Лейкемия: Диагноз

Что такое лейкоз?

Лейкемия - это новообразование крови, характеризующееся пролиферацией и накоплением опухолевых клонов в костном мозге, периферической крови и лимфоидных органах.

Заболевание, заподозренное на основании симптомов и физического обследования, подтверждается лабораторными исследованиями и инструментальными исследованиями. В частности, анализ периферической крови (анализы крови) и костного мозга (взятых через аспирационную иглу) позволяет идентифицировать опухолевые клетки и их характеристики. Другими полезными тестами для подтверждения диагноза лейкемии являются рентгенологические исследования для оценки увеличения печени и селезенки и возможного поражения других органов.

Физическое обследование

Диагнозу всегда предшествует выявление клинических данных пациента ( анамнез ) и физикальное обследование, при котором выясняется возможное наличие опухших лимфатических узлов или увеличение объема печени и селезенки. Кроме того, медицинское обследование позволяет оценить: общее состояние, лихорадку, потоотделение, потерю веса, инфекции, предшествующие анемизации или кровотечения.

Анализ крови

Полный анализ крови и морфологическая оценка мазка периферической крови важны для диагностической ориентации.

Полный анализ крови

Количество клеток: количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Уровень Hb

Периферийный мазок крови

Образец периферической крови, взятый у пациента и отправленный в аналитическую лабораторию, подвергается морфологическому исследованию под микроскопом для выявления наличия бластов.

Определение параметров химии крови: азотемия, гликемия, трансаминазы и др.
Биохимический профиль почечной функции, ферментов печени и билирубинемии, урчемии, ЛДГ, бета-2-микроглобулинемии (показатели функции почек и печени).

В случае лейкемии анализ крови обычно показывает:

Анемия : снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов;
Тромбоцитопения : снижение количества тромбоцитов;
Лейкоцитоз : увеличение количества лейкоцитов (реже наблюдается состояние лейкопении с уменьшением количества лейкоцитов).

Интерпретация анализа крови

Примечание для справки: острый лимфобластный лейкоз = ALL; Острый миелоидный лейкоз = LMA; Хронический лимфолейкоз = LLC; Хронический миелолейкоз = ХМЛ.

У большинства пациентов наблюдается некоторое отклонение в анализе крови. Периферический мазок показывает наличие бластов у пациентов с острыми лейкозами . При характеристике форм ОЛЛ необходимо прибегнуть к применению иммунологических методов для полного диагностического определения, в отличие от ОМЛ, где морфология и цитохимия являются достаточно показательными, чтобы различать различные подтипы.
Для диагностики ХЛЛ должна присутствовать переменная степень лимфоцитоза (большое количество лимфоцитов от 10000 до 150000 / мм3). Абсолютное количество нейтрофилов обычно в норме; количество эритроцитов и тромбоцитов несколько уменьшилось. Согласно критериям, кодифицированным группой FAB ( франко-американско-британский, которая организует морфологические и цитохимические признаки в схемах, позволяющих классифицировать различные типы лейкемии), условие для подтверждения диагноза ХЛЛ представлено присутствием атипичных элементов лимфоцитов (пролимфоцитов)., иммунобласты и лимфобласты) менее 10% в формуле лейкоцитов. Кроме того, можно обнаружить зрелые лимфоциты с дефицитной и негранулярной цитоплазмой и наличием теней Грампрехта (экспрессия разрыва клеток травмы, типичное обнаружение ХЛЛ).
ХМЛ определяется как количество лейкоцитов: анализ крови показывает лейкоцитоз, который может варьироваться от 20 до 300 × 109 / л WBC (WBC = количество лейкоцитов на литр крови). Морфологическая оценка периферической крови выявляет зрелые и незрелые элементы ряда нейтрофильных гранулоцитов, и часто наблюдается увеличение количества эозинофилов, моноцитов и / или, в частности, базофилов. В отличие от лейкозных клонов ОМЛ, эти клетки являются зрелыми и функциональными. Количество тромбоцитов может быть нормальным (в 60% случаев), увеличенным (30%) или уменьшенным. Картина скромной анемии может сопровождаться проявлениями лейкоцитоза и / или тромбоцитоза. Лейкоцитарная щелочная фосфатаза, как правило, снижена или отсутствует. Другие полезные лабораторные данные для диагностики могут быть представлены в целом высокими уровнями урчемии и сывороточной ЛДГ.
Чтобы классифицировать ОМЛ, для морфологической характеристики используются соответствующие паноптические пятна (позволяющие одновременное наблюдение всех клеток крови) мазков периферической крови и костного мозга. LMA также диагностируется путем демонстрации доказательств конкретной ферментативной активности и наличия определенных веществ, которые, как считается, специфичны для определенных типов клеток (цитохимическая характеристика).

Исследование костей и спинного мозга

Костный мозг можно взять двумя разными способами:

Биопсия костного мозга
Аспирация костного мозга

Обе процедуры, выполняемые под местной анестезией, состоят из пункции кости (на уровне подвздошного гребня, грудины или бедренной кости) для забора небольшого количества крови из костного мозга и небольшого фрагмента кости в случае биопсии,

Врач с помощью микроскопа осмотрит образец, чтобы попытаться определить наличие опухолевых клеток: игла костного мозга позволяет провести цитологическое исследование, а биопсия - провести гистологическую характеристику. Отобранный образец костного мозга также может быть подвергнут другим диагностическим исследованиям: морфологическому исследованию (микроскопическая идентификация бластов), цитохимии, проточной цитометрии, цитогенетике и молекулярной биологии. Аспирация костного мозга и биопсия костного мозга позволяют определить тип лейкемии и определить тип терапевтической стратегии, которая будет принята.

Диагностическое исследование, которое иногда используется для дальнейшей оценки оценки острого лимфобластного лейкоза и острого миелоидного лейкоза, представляет собой рахицентез, который состоит из люмбальной пункции (в нижней части спины); с помощью тонкой иглы, вставленной между двумя последними позвонками, берется образец спинномозговой жидкости (жидкость, которая заполняет пространство вокруг головного и спинного мозга). Образец ликера будет исследован в лаборатории на наличие опухолевых клеток или других признаков изменения.

Пояснительные записки по обследованию костного мозга

Анализ образца костного мозга устанавливает диагноз лейкемии. Морфология бластов позволяет различать ALL и LMA .
- Костный мозг, при ОЛЛ, обычно имеет однородный и заметный инфильтрат с лимфобластами, маленькими и с плохой цитоплазмой, которые заменяют нормальные элементы костного мозга. Для диагностики ОМЛ 30% ядросодержащих клеток в аспирате должны состоять из бластов миелоидного происхождения.
- Для миелобластов характерны тела Ауэра, представляющие собой множественные скопления гранулированного сине-серого материала, которые образуют удлиненные иголки, видимые в цитоплазме лейкозных клонов. Наличие тел Ауэра является диагностическим для ОМЛ, так как эти структуры не появляются во ВСЕХ.
При ХЛЛ при аспирации костного мозга наблюдается инфильтрация лимфоцитов от 40 до 95% от общего числа клеток.
В случае ХМЛ аспират костного мозга обнаруживает выраженную гиперцеллюлярность с гиперплазией ряда гранулоцитов и часто также мегакариоцитов. Биопсия костного мозга подтверждает миелоидную гиперплазию с заметным уменьшением эритроидного компартмента и почти полным исчезновением жирового компонента. Текстура ретикулярных волокон костного мозга может быть нормальной или слегка увеличенной (фиброз костного мозга коррелирует с более поздними стадиями новообразования).

Иммунофенотипический анализ

Многопараметрическая проточная цитометрия, применяемая к клеткам, присутствующим в образце крови или костного мозга, позволяет более глубоко охарактеризовать популяцию клеток, вовлеченных в патологию: иммунофенотипирование после мечения моноклональными антителами позволяет идентифицировать специфические антигены поверхность, таким образом, позволяя типирование клонов (различает, например, моноклональное расширение B или CD5 + в LLC).

Пояснительные записки к иммунофенотипическому анализу

При лимфолейкозах определение иммунофенотипа позволяет характеризовать лимфоциты: с помощью цитофлуориметрии идентифицируется происхождение лимфобластов (отличает В-клетки от Т). CLL экспрессирует некоторые поверхностные антигены, такие как CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 и т. Д. Кроме того, цитометрия позволяет продемонстрировать наличие поверхностного Ig и моноклональной экспрессии при лимфолейкозе (пример: все клетки экспрессируют только легкие цепи типа Ig к или только типа λ). Опухолевые клетки соответствуют незначительной субпопуляции В-клеток, экспрессирующих иммуноглобулин М (IgM) и иммуноглобулин D (IgD) или антиген CD5 +, связанный с Т-клонами на поверхности клетки.
Некоторые специфические антигены миелоидного происхождения, такие как CD13, CD33, CD41 и т. Д. были использованы для диагностики ОМЛ : определение иммунофенотипа с помощью моноклональных антител показывает более или менее специфические поверхностные и / или цитоплазматические маркеры, что позволяет идентифицировать различные стадии клеточной дифференцировки.

Цитогенетический и молекулярный анализ

В лаборатории исследуют хромосомы, гены и экспрессию транскриптов, взятых из клеток крови, костного мозга или лимфатических узлов, чтобы установить тип лейкемии.

Обычный цитогенетический анализ (реконструкция кариотипа): исследование, которое обнаруживает наличие хромосомных нарушений в патологических клетках. Этот анализ распознает «первичные» аномалии (присутствующие во всех аномальных клетках), ответственные за ранние стадии трансформации. Определяет «вторичные» изменения, ответственные за фазы клональной эволюции. Необходимо выявить поражения, не имеющие отношения к патогенезу заболевания, так как это простое выражение генетической нестабильности.
Молекулярный цитогенетический анализ : FISH (флуоресцентная гибридизация in situ) - это опрос, который объединяет цитогенетические знания и молекулярные методы. Зонды, помеченные флуорохромами, позволяют обнаруживать в хромосомах или в интерфазных ядрах присутствие последовательности ДНК порядка десятков и сотен килобайт.
Методы молекулярной биологии : ПЦР (чувствительный аналитический метод, который обнаруживает присутствие «редких» клеток), ОТ-ПЦР (ПЦР, которой предшествует обратная транскрипция) и т. Д.

Пояснительные записки по цитогенетическому и молекулярному анализу

Для диагностики хронической миелоидной лейкемии необходимы цитогенетические тесты. Филадельфийская хромосома обнаруживается в 90-95% случаев ХМЛ. Использование FISH (флуоресцентной гибридизации in situ) с использованием специфических зондов для генов BCR и ABL позволяет количественно определить положительный клон Ph. Анализ RT-PCR определяет тип транскрипта BCR / ABL. В частности, подробный анализ трех разных транскриптов (p210, p190, p230), следовательно, различных аномальных белков, позволил документально подтвердить, что они чаще связаны с различными фенотипами заболевания: p210 - часто при CML, редко при ALL ; p190 - часто при ОЛЛ, редко при ХМЛ, редко при ОМЛ; p230 - ХМЛ с заметным присутствием зрелой популяции гранулоцитов.
ОМЛ характеризуется многочисленными хромосомными аномалиями, которые были и продолжают идентифицироваться: они позволяют, в частности, отличать лейкоз de novo (с первичным началом) от вторичных. Таким образом, цитогенетические и молекулярные изменения представляют собой точную ссылку для определения специфических маркеров различных типов ОМЛ, которые важны для диагностики и прогностических последствий.
Цитогенетический анализ LLA выявляет наличие клональных хромосомных аберраций у 90% пациентов. 30-50% форм ALL имеют псевдодиплоидный кариотип, в то время как 30% имеют гипердиплоидную структуру (изменения в количестве хромосом). Наиболее часто встречающиеся структурные аберрации: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q-,
Цитогенетические нарушения, обнаруженные в CLL, включают: +12 (трисомия хромосомы 12 присутствует в 25% случаев), 14q +, структурные изменения хромосом 13, 11, 6, 17 (в частности, удаление длинного плеча хромосом 13, 6 и 11 и удаление короткого плеча хромосомы 17). Среди выявленных нами биологических факторов: мутация генов, регулирующих выработку Ig, экспрессия белка ZAP-70 (тирозинкиназа, экспрессируемая в нормальных Т-лимфоцитах: одна из ее мутаций приводит к худшему прогнозу), экспрессия онкоген р53.
Во ВСЕХ обычно встречаются аномалии: транслокация t (8; 21) между хромосомами 8 и 21, которая определяет происхождение молекулярного маркера, называемого AML1 / ETO; t (15; 17) и молекулярная мутация PML / RAR альфа; изменения с участием хромосомной полосы 11q23 и хромосомы 3.

Врач при постановке диагноза может назначить другие анализы, касающиеся проявления симптомов и типа лейкемии. Эти тесты могут быть связаны, например, с рентгенографией грудной клетки и ультразвуком брюшной полости, чтобы выявить отек лимфатических узлов или другие симптомы, такие как увеличение размера печени или селезенки.