Доктор Андреа Гиздулич
введение
Все более частое возникновение привычных и постоянных головных болей у пациентов с анатомическими и / или функциональными проблемами, затрагивающими стоматогнатический аппарат, объясняет необходимость включения вторичных головных болей напряжения среди стоматологических патологий. Кроме того, нельзя недооценивать, что осознание связи между этими двумя патологиями распространилось даже среди средств массовой информации, влияющих на общественное мнение. Понимание причинно-следственной связи между жевательной аппарата и вторичных головных болей требует глубокого знания stomatognathic аппарата патофизиологии, начальный желудочно-кишечного тракта, но и часть системы локомотива. Оснащенный костным скелетом, суставами и сложной и разнообразной мускулатурой, он обладает богатой иннервацией и проприоцепцией, в значительной степени зависящей от второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также от конкретных органов, таких как зубы, расположенные в верхнечелюстной и нижней челюсти. Некоторые особенности придают этому аппарату уникальные анатомо-функциональные характеристики в организме человека: нижняя челюсть, уникальная и неодинаковая кость, имеет два зеркальных сустава, которые связывают ее с височными костями (АТМ), сложные по форме и функциям, благодаря своей способности обеспечивать движения вращения и перемещения при наличии межсуставных дисков (на которые вставлены верхние концы наружных крыловидных мышц). Это гарантирует, что челюсть способна двигаться в разных плоскостях пространства и в практически бесконечных направлениях, хотя и для скромных черт. Богатая жевательная мускулатура, вставленная с обеих сторон челюсти, в равной степени обязана одновременно участвовать в любом положении или нижнечелюстном движении. Мышечная функция в основном выполняется сильными поднимающими мышцами, менее мощными понижающими мышцами, потому что им помогают гравитация и другие мышцы, которые вызывают движения выпячивания-возврата. Многие шейные мышцы взаимодействуют с жевательными мышцами, особенно с трапециевидными и грудино-ключично-сосцевидными мышцами, которым доверено движение головы на шее, что, следовательно, определяет положение верхней челюсти.
Из всех движений, которые может совершать челюсть, стоит тщательно обдумать, что вызывает максимально возможный контакт между двумя зубными дугами. Положение максимального зубного интеркуспидирования, определяемое как «окклюзия», имеет важное значение для жевательной функции. Это выполняется в конце каждого цикла жевания и, как правило, в начале каждого акта глотания, то есть примерно до 2000 раз за 24 часа. Каждый компонент стоматогнатического аппарата, мышцы, суставы, слизистые оболочки и особенно альвеолярно-зубные связки, которые окружают каждый отдельный корень, богато иннервируются механорецепторами. Следовательно, каждый контакт между зубными дугами при максимальном интеркуспидации вызывает влиятельный проприоцептивный импульс на тонус и мышечную позу, который по количеству и концентрации рецепторов, возможно, не имеет себе равных на любой другой территории организма. Таким образом, окклюзия зубов, обусловленная количеством, формой и положением зубов, влияет на положение головы при вовлечении шейных мышц. В настоящее время считается, что физиологическое положение окклюзии достигается благодаря изотоническому и сбалансированному сокращению компетентных мышц. Всякий раз, когда этот баланс не может быть достигнут из-за различных причин, но в основном связанных с положением зубных дуг, «адаптированная» окклюзия должна рассматриваться как патологическая.
Физиопатология костно-мышечной боли
Прогресс в области клинических знаний о мышечной боли с ее сложными синдромными проявлениями за последние двадцать лет был достигнут благодаря многим ученым, среди которых была личность Джанет Травелл, исследования которой открыли новую фундаментальную главу диагностика одного из самых распространенных страданий.
Боль, определяемая как миофасциальная, потому что она включает скелетную мускулатуру и ее полосы и апоневрозы, предпочтительно устанавливается в мышцах с большей постуральной приверженностью как для хронически активных причин (таких как приверженность принудительной постуральной адаптации), так и для острых травматических причин ( как, например, «хлыст»). Патогенез моей фасциальной боли коррелирует с микротравматическим поражением тонких мышечных структур, сарколеммой и эндоплазматическим ретикулумом, которые определяют увеличение внутриклеточного свободного кальция, вызывая устойчивое укорочение саркомеров с последующим установлением кризисного состояния мышечного энергетического баланса и неспособность поглощать кальций. Было установлено, что, когда контрактура имеет место в областях мышцы, где расположены пластины, возникает состояние дисфункции некоторых бляшек, которое, продуцируя избыток ацетилхолина по сравнению с гидролизной способностью холинэстеразы, приведет к серии кругов зловредный с повышенной контрактурой, спазмами капилляров, уменьшением метаболического потребления, а также выделением веществ с сенсибилизирующим действием как на чувствительные, так и на вегетативные нервные окончания в области. Описанный сейчас порочный круг определит происхождение так называемых миофасциальных триггерных точек (TrP). TrP (рис. 2) представляет собой гипервозбудимый узелок, помещенный в полосу напряженной и, следовательно, пальпируемой мышечной ткани, которая при стимуляции вызывает интенсивный локальный болезненный ответ, иногда сопровождаемый другими явлениями, такими как спровоцированный локальный шок (реакция местного подергивания) ) боль относилась к четко определенной и постоянной области для каждого TrP и изменяла нейровегетативные и проприоцептивные реакции. Наиболее характерный симптом относится к боли; патогенез этой конкретной аллодинии не совсем ясен; вместо этого известно, что это всегда происходит в определенном месте, типичном для TrP, который его сгенерировал. Так как сайт TrP является постоянным в мышечных органах, из-за их взаимозависимости с посадочным местом двигательных пластин («центральный» TrP) или с мышечно-сухожильными вставками (TrP «атаки»), было возможно создать карту зон справка о боли, принимая во внимание, что TrP, поступающий из разных мышц, может иметь общую область указанной боли.
Этиопатогенез и клиника черепно-нижнечелюстных расстройств
Движение нижней челюсти, которое определяет встречу зубных дуг в окклюзии, учитывая ее непрерывную итерацию, требует быстрого и прямого мышечного действия. Следовательно, исходное положение нижней челюсти, обычно известное как положение покоя, должно быть в таких условиях, чтобы выполнять это движение мгновенно. Идеальным положением покоя является то, в котором мускулатура находится в одинаковом состоянии покоя, сохраняя только основной тон в качестве единственной сократительной деятельности. Из физиологического положения покоя может быть реализована физиологическая окклюзия, которая полностью зависит от условий эффективности зубов. Когда эти условия не существуют, жевательная и шейная мускулатура должны вмешаться, чтобы создать профилактическое приспособление положения покоя нижней челюсти, чтобы сделать движение прямым и готовым. Приспособление происходит через серию мышечных сокращений, которые в действительности устраняют ситуацию мышечного покоя, вместо этого создавая гипертонус различных мышечных головок, что может быть подтверждено электромиографией.
Noxae, которые могут изменить окклюзию, многочисленны и могут действовать в любом возрасте жизни; они связаны с нарушениями развития верхнечелюстных костей, нарушениями прорезывания и последующим выравниванием зубов, с зубными заболеваниями, которые определяют органическое повреждение или даже потерю больного зуба, и, наконец, с причинами, связанными с зубной терапией, когда они не в состоянии восстановить удовлетворительные морфофункциональные состояния зубных дуг. Неизбежным следствием таких ноксей является окклюзия, находящаяся в вынужденной позе и в настоящее время справедливо считается патологической. Окклюзионное изменение вызывает состояние, называемое «черепно-нижнечелюстное нарушение», которое может характеризоваться различными клиническими картинами. Клиническая картина в большинстве случаев лишена симптомов, но богата, а не только объективными признаками, которые выражают состояние ненадежного равновесия. Когда и если это равновесие нарушается, возникают головные боли и боли в шее, выраженность на территории головы и шеи миофасциального болевого синдрома. Наконец, имеются клинические картины, осложненные сопутствующими патологическими явлениями, влияющими на ВНЧС, вызванными принудительным вывихом челюсти, которые генерируют суставные шумы и помехи различной природы и степени с болезненными проявлениями или без них. Чтобы лучше понять возможный миогенный патогенез этих головных болей, полезно обратиться к карте опорных областей боли, вызванной основным TrP, вдохновленным текстом Travell and Simons (Fig. 3).
| БОЛЬ | ДОКАЗАТЕЛЬСТВО ДОЛОРЭМИОФАЦИАЛА |
| Мигрень (с аурой или без) | высокая |
| Эпизодическая или хроническая головная боль напряжения | Очень высокий |
| хроническая или приступообразная кластерная головная боль | низкий |
| Смешанные головные боли, не связанные со структурными поражениями | низкий |
| Острая или хроническая головная боль и боль в шее, связанные с травмой головы | Умеренно высокий |
| Головная боль и лицевая боль, связанные с нарушениями кровообращения | низкий |
| Головная боль и лицевая боль, связанные с несосудистыми поражениями черепа | низкий |
| Головная боль, связанная с приемом внутрь - подавление психоактивных веществ (алкоголь, кофеин, нитраты, анальгетики и т. Д.) | низкий |
| Головная боль, связанная с инфекциями | низкий |
| Головная боль, связанная с нарушением обмена веществ | низкий |
| Сопутствующая головная боль Черепно-шейно-нижнечелюстные расстройства | высокая |
| Невралгия черепного нерва | Низкий Умеренный |
| Цервикогенная головная боль | высокая |
Таблица 1 - Соотношение между головными болями и миофасциальным TrP, в соответствии с критериями Классификации головных болей, черепных невралгий и лицевых болей Международного общества головной боли.
Диагностические процедуры
Диагностические процедуры делятся на две отдельные фазы. Первый, на который возложены критерии клиотической семиотики, направлен на исследование наличия проблем, затрагивающих стоматогнатический аппарат, которые обосновывают диагностическое направление к состоянию черепно-нижнечелюстного расстройства и к возможной взаимозависимости между этим и головной болью, прибегая к анамнезу, исследование рентгенограмм (обычно достаточно ортопантомографии зубных дуг, сопровождаемых, если необходимо, рентгенограммами височно-нижнечелюстных суставов), затем к объективному обследованию. Это, в свою очередь, требует тщательного осмотра положения головы на шее при переднезаднем и боковом зрении и формы лица, когда пациент стоит; тщательный осмотр ротовой полости в различных компонентах, отдельных зубов и зубных дуг, слизистых губ и щек, языка сводчатого неба и т. д. Затем будут исследованы движения челюсти в раскрытии, закрытии, выпячивании и латеральности; любые вибрации и суставные шумы, связанные с движениями, а также возможное наличие боли при пальпации суставов должны быть обнаружены. Комплекс специфических признаков и симптомов, собранных с помощью этих маневров, как правило, достаточен для направления диагноза патологической окклюзии и связанной с ней миофасциальной патологии. В этом случае необходимо искать идеальную окклюзию, которая необходима для программирования лечения. Для этого необходимо прибегнуть ко второму этапу диагностики, который является компьютеризированным инструментальным:
- Поверхностная электромиография;
- Кинезиография (сканирование движений нижней челюсти);
- Сонография для записи вибраций и шумов, производимых суставами подвижной челюсти;
- Низкочастотные ЧЭНС;
Диагностический тест начинается с электромиографической записи покоя гроз, жевательных мышц, пищеварительных органов и стерноклеидомастоидов, обнаруженных при введении сосцевидного отростка. Другие пары мышц также могут быть записаны, такие как трапеции.
Испытание повторяется после применения ЧЭНС в течение часа. Сравнение треков до и после индукции релаксации дает данные, представляющие большой интерес. Таким образом, обобщенное снижение значений означает существование гипертонического состояния с возвратом во временную нормальную ситуацию, вызванную воздействием TENS на жевательные мышцы, что, в свою очередь, позволяет расслабленное пространственное положение челюсти, определяемое «положение» физиологический отдых "
идеально подходит для записи физиологического движения к лучшему окклюзионному контакту. С помощью сканирования нижней челюсти можно наблюдать движение в трех плоскостях пространства, документируя траектории пройденного пути. В случае патологической окклюзии будут наблюдаться количественные и качественные изменения этого пути, и будет возможно, путем введения определенного материала для записи между зубами, найти положение физиологической окклюзии, представленной идеальным путем в ситуации равновесия электромиографических значений.
Терапевтические адреса
Лечение патологической окклюзии и связанных с ней симптомов является ортопедическим. Он состоит из применения внутриротового смоляного устройства, предпочтительно нанесенного на нижнюю арку и построенного в соответствии с результатами, полученными при инструментальном осмотре (рис. 4).
Таблица 1
