Аденома гипофиза - диагностика и терапия

Что такое гипофизарная аденома

Аденома гипофиза представляет собой доброкачественную опухоль, которая развивается из клеток гипофиза, эндокринной железы, ответственной за секрецию гормонов, которые регулируют многочисленные функции организма. Клиническая картина, определяемая аденомой гипофиза, зависит от многих факторов. Из-за своего большого размера макроаденома может вызывать значительные последствия для здоровья из-за сдавливания соседних структур (гипофункция гипофиза, визуальные симптомы и неврологические признаки).

Часто симптоматика зависит от чрезмерной секреции активных гормонов (секретирующих аденом) или от их неспособности высвобождаться в кровообращение (не секретирующих аденом). Следовательно, аденомы гипофиза обладают способностью изменять систему выработки и регуляции гормонов на уровне оси гипофиз-гипоталамус, нарушая, таким образом, деятельность органов-мишеней (гипопитуитаризм, гормональная гиперсекреция или гиперсекретирующий синдром). Во многих случаях опухоли гипофиза протекают бессимптомно, и пациент не подозревает об их существовании настолько, что их часто случайно диагностируют.

диагностика

История и визит пациента

Первый диагностический подход представлен анамнезом и тщательным объективным обследованием . Врач собирает информацию, раскрываемую пациентом, относительно симптомов и, в частности, истории болезни семьи (наличие в семье других случаев рака гипофиза или некоторых синдромов наследственный). Физикальное обследование позволяет выделить симптомы и клинические признаки, характерные для заболевания, а также переоценить общее состояние здоровья пациента. Медицинское обследование может включать неврологическое обследование для выявления возможных нарушений, влияющих на нервную систему, которые могут быть вызваны компрессией, вызванной опухолевой массой.

Экзамен для оценки остроты зрения

Глазные клинические проявления состоят в основном из:

Нарушения цветового зрения (ранний симптом);
Снижение остроты зрения (поздний симптом);
Нарушения подвижности глаз (диплопия, офтальмоплегия) или зрачка (мидриаз).

Офтальмологическая оценка позволяет оценить зрение, поле зрения и диагностировать любые нарушения зрения, вызванные аденомой гипофиза, которая сдавливает зрительный хиазм. Пациент подвергается осмотру глазного дна, чтобы изучить структуры внутри глазного яблока, включая зрительный нерв. Дополнительное определение состоит в кампиметрическом исследовании, которое позволяет проверить возможные изменения на уровне поля зрения: этот тест измеряет как центральное зрение (сколько человек может видеть, когда он смотрит перед собой), так и периферическое (как человек может видеть в все остальные направления).

Лабораторные исследования

Когда есть подозрение, что аденома гипофиза снизила функциональность здоровой части гипофиза, можно прибегнуть к простому анализу крови и анализу мочи . Лабораторные исследования позволяют оценить наличие возможных гормональных изменений в гипоталамо-гипофизарной оси и органах-мишенях и позволяют определить, определяет ли аденома гипопитуитаризм (недостаточность гипофиза) или гиперсекреторный синдром (перепроизводство с избытком одного или больше гормонов).

Эндокринные функциональные тесты включают в себя:

базальная доза тропинов гипофиза : это тесты, которые измеряют уровень гормонов в крови. Увеличение или уменьшение количества этих гормонов, вырабатываемых гипофизом, может быть признаком аденомы гипофиза. В частности, измеряются уровни сывороточного пролактина, ТТГ (тиреотропного гормона), ГР (гормона роста), АКТГ (адренокортикотропного гормона) и ФСГ (фолликулостимулирующего гормона).
можно измерить базальную дозу гормонов, продуцируемых органами-мишенями : уровни свободного T4 (FT4, свободный тироксин), IGF-1 (фактор роста инсулина-1), кортизолемия (дозировка сывороточного кортизола) и кортизолурия (свободный кортизол в моче) 17β-эстрадиол (женщины) или тестостерон (мужчины).

Эндокринологические оценки могут также включать тесты на ингибирование и стимуляцию, которые позволяют оценить секреторный запас определенных гормонов в гипофизе, возможные дисфункции в стимуляции гипоталамуса, гормональный ответ органов-мишеней и т. Д.

Некоторые из этих расследований могут включать:

ITT (тест на толерантность к инсулину или тест на толерантность к инсулину);
Тест стимуляции GH (гормона роста) с аргинином и GHRH;
OGTT (тест на толерантность к оральной глюкозе или тест на «оральную нагрузку глюкозой»);
Дозировка кортизола с стимуляцией АКТГ;
Тесты подавления высокой дозы и / или низкой дозы с дексаметазоном.

Диагностическая визуализация

Наконец, чтобы помочь врачу определить положение и размер аденомы гипофиза, доступны нейрорадиологические тесты, такие как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным веществом (как правило, гадолиний). Эти методы обеспечивают серию подробных изображений внутренних структур головного и спинного мозга и позволяют надежно идентифицировать небольшие поражения (диаметром около 2 мм). Аденома выделяется в виде гиподенсированной массы в паренхиме гипофиза, с внутризвездным или экстраселлярным расширением (относительно хирургического седла) и с изменением верхнего профиля гипофиза. Этот обзор также подчеркивает степень сжатия различных структур, прилегающих к опухолевой массе.

Уход и лечение

Терапия аденомы гипофиза в идеале предполагает сотрудничество различных специалистов (эндокринолога, нейрохирурга и невролога) и аналогична терапии других опухолей:

Медикаментозная терапия (как правило, она эффективна при опухолях с гиперсекрецией пролактина или гормона роста, но не при опухолях с гиперсекрецией АКТГ);
Лучевая терапия ;
Хирургическое удаление опухоли .

Раннее выявление аденом гипофиза является ключом к успешному лечению. Некоторые факторы влияют на прогноз и терапевтические варианты, которые могут быть приняты. Прогноз (вероятность заживления) зависит от типа опухоли и от того, распространилась ли она на другие области центральной нервной системы (головной и спинной мозг) или на другие части тела.

Варианты лечения аденомы гипофиза зависят от следующих факторов:

Возраст пациента и общее состояние здоровья;
Тип и размер аденомы гипофиза;
Является ли опухоль функционирующей аденомой, которая выделяет гормоны или нет;
Если опухоль вызывает местные расстройства или другие симптомы;
Если опухоль распространяется на окружающие структуры, прилегающие к гипофизу или другим частям тела;
Была ли диагностирована аденома гипофиза в течение короткого времени или имеет тенденцию повторяться.

Медикаментозная терапия

Когда пациент страдает аденомой гипофиза, которая вырабатывает определенный гормон, в некоторых случаях можно прибегнуть к лекарственной терапии. Часто лечение включает введение ингибирующих нейрогормонов ( дофаминергических препаратов и аналогов соматостатина ), способных ограничивать секрецию избыточных гормонов и уменьшать размер опухолевой массы.

Аденома гипофиза, которая лучше всего реагирует на этот тип лечения, является пролактиномой (аденома пролактина, секретирующая гипофиз). Медикаментозная терапия часто включает только введение дофаминергических агонистов (они связывают дофамин), которые снижают секрецию пролактина и, возможно, опухолевую массу, что позволяет избежать хирургического удаления. С этой точки зрения важно учитывать, что медикаментозную терапию следует проводить после дифференциальной диагностики с макропролактиномой, где терапия по существу является хирургической. Наиболее широко используемыми препаратами для аденом, секретирующих пролактин, являются бромокриптин и каберголин : оба они являются агонистами дофамина, которые уменьшают секрецию пролактина, облегчают симптомы и часто уменьшают размер опухолевой массы. Возможные побочные эффекты этих препаратов включают сонливость, головокружение, тошноту, рвоту, диарею или запор, спутанность сознания и депрессию. Принимая эти препараты, некоторые люди могут также испытывать компульсивное поведение.

Аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид и т. Д.) Доступны для медицинского лечения GH-секретирующих аденом гипофиза (гормона роста) и могут также использоваться для некоторых TSH-секретирующих аденом . Эти лекарства могут иметь незначительные побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, диарея, боль в животе, головокружение, головная боль и боль в месте инъекции, хотя многие из них имеют тенденцию улучшаться или исчезать со временем. Они также могут вызвать образование камней в желчном пузыре и усугубить диабет, если он уже был диагностирован у пациента.

Медикаментозная терапия играет важную роль в лечении болезни Кушинга и акромегалии .

Если аденома гипофиза вызывает снижение гормональной секреции или хирургическое удаление опухоли вызвало дефицит выработки гормонов, может потребоваться прибегнуть к специальной заместительной терапии для поддержания уровня гормонов на нормальном уровне и для решения проблемы гипофизарной недостаточности ( гипопитуитаризм).

хирургия

Лечение больших аденом гипофиза обычно состоит из хирургического вмешательства. Обычно хирургическое удаление необходимо, когда аденома гипофиза сжимает соседние структуры или является гиперсекретирующей. Успех операции зависит от типа опухоли, ее расположения и размера, а также от того, проникли ли окружающие ткани. У большинства пациентов хирургическая терапия дает положительный прогноз и полное выздоровление.

Хирургия позволяет полностью удалить аденому гипофиза и в основном включает две методики:

Транссфеноидальный подход . Локализация гипофиза позволяет осуществлять транссфеноидальное вмешательство, при котором хирург использует эндоскопы для доступа к клиновидной кости, проходящей через полость носа или под верхнюю губу. Эта процедура минимально инвазивна, не включает внешних разрезов, сводит к минимуму осложнения и время госпитализации. Однако транссфеноидальное вмешательство позволяет лечить только аденомы небольшого размера (микроаденомы) и с низкой степенью инвазивности.
Транскраниальный доступ (краниотомия) . Некоторые макроаденомы распространяются в полость мозга и могут потребовать открытия черепа через разрез в коже головы, чтобы получить доступ к опухоли. Часто процедура связана с медикаментозной терапией и послеоперационной лучевой терапией.

радиотерапия

Некоторые аденомы гипофиза не могут быть удалены хирургическим путем, так как они нелегко доступны, в то время как другие могут быть невосприимчивы к лечению наркотиками. Лучевая терапия использует высокоэнергетическое излучение, которое избирательно воздействует на опухоль-мишень (как правило, окружающие структуры мозга получают только часть излучения). Среди различных методов отметим традиционную и стереотаксическую лучевую терапию (гамма-нож).

Лучевая терапия может быть эффективной в контроле роста аденом гипофиза или в уничтожении любых остаточных опухолевых клеток (послеоперационная лучевая терапия). Однако лечение облучением в некоторых случаях может привести к недостаточности гипофиза, которая обычно возникает через несколько лет после лечения и требует гормонозаместительной терапии.

Прогноз и продолжительность жизни

Прогноз аденомы гипофиза положительный: хирургическое иссечение является безопасным и позволяет восстановить нормальную гормональную продукцию. Ремиссия (полное излечение) может быть достигнута у 90% пациентов с микроаденомами и примерно у 50-60% макроаденом. Кроме того, аденома гипофиза - это тип опухоли, который почти не рецидивирует. В некоторых случаях гипофизарная недостаточность может появиться после операции: это состояние встречается редко при микроаденомах, тогда как чаще встречается при макроаденомах (30% случаев).