меланома

всеобщность

Кожная меланома - это злокачественная опухоль, которая возникает из меланоцитов кожи и слизистых оболочек, из меланоцитов, которые составляют невусы (так называемые невоциты), и, гораздо реже, из меланоцитов, помещенных во внекожные участки (глаз, внутреннее ухо, менинги, жировая ткань). ).

Что такое меланоциты?

В нормальной коже меланоциты распространяются только в базальном слое эпидермиса и имеют тонкие цитоплазматические расширения, которые разветвляются между кератиноцитами и образуют пространство к поверхности кожи.

Схематическое изображение производства меламина меланоцитом

Меланоциты ответственны за синтез коричневого пигмента, меланина, который затем переносится в окружающие кератиноциты .

Существуют значительные расовые и генетические различия в синтезе меланина меланоцитами, которые ответственны за разную степень пигментации кожи разных популяций. Воздействие солнечного света стимулирует синтез и транспорт меланина в кератиноцитах.

Insights

Эпидемиология Факторы риска Самоконтроль гистопатологической классификации Правило ABCDE меланомы Морфологическая классификация Ассоциация между меланомой и клиническими вариациями в зависимости от местоположения Лентиго Злокачественная НЕ-кожная меланома Симптомы Меланома Естественная эволюция Стадия терапии согласно AJCC Диагностическая хирургия

эпидемиология

В прошлом меланома считалась редкой опухолью с частотой заболеваемости 1-2 случая в год из ста тысяч жителей. Сегодня, с другой стороны, он постоянно расширяется, и в Италии, согласно данным, собранным за последние 10 лет, заболеваемость, по оценкам, превышает 12-13 случаев в год из 100 тысяч жителей.

Еще более высокие показатели заболеваемости наблюдаются в Австралии, США и некоторых странах Северной Европы.

Меланома поражает в основном белых субъектов, с равным распределением у обоих полов. Наиболее пораженными участками являются спина у мужчин и нижние конечности у женщин, в то время как верхние конечности и лицо поражаются с одинаковой частотой.

Это очень редко до полового созревания; это в основном затрагивает людей в возрасте от 30 до 60 лет с пиком около 40-50 лет. В основном это касается лиц среднего и высокого социального класса.

Факторы риска

Связанные с гостем

Наличие семейной предрасположенности : семейная меланома сегодня составляет около 10% всех меланом. Был идентифицирован клеточный ген p16, который у субъектов с меланомой, но также с многочисленными приобретенными плоскими меланоцитарными невусами и у пациентов с множественными примитивными меланомами изменен. Этот ген является опухолевым супрессором, то есть в нормальных условиях он регулирует пролиферацию клеток и останавливает ее в нужное время. Его мутация делает его неактивным, что делает клеточную пролиферацию неуправляемой. Все это говорит о том, что существует генетическая предрасположенность к развитию меланомы.
Присутствие большого количества невусов, больше 50, и врожденных невусов (то есть присутствующих при рождении). Процент возникновения меланомы на ранее существовавшем невусе варьируется от 20% до 80%.
Наличие фенотипа (внешности) со светлой кожей, со светлыми глазами и волосами. Это вероятное объяснение возросшей заболеваемости раком в кельтской популяции Австралии, Северной Америки и Северной Европы.

Связанные с окружающей средой

Важность солнца как фактора риска развития меланомы по-прежнему является предметом оживленных дискуссий.

Недавние эпидемиологические данные показали, что фактор риска представлен не хроническим фотооблучением ультрафиолетовыми лучами, а солнечными ожогами, возникшими в молодом возрасте, особенно у лиц со светлой кожей, которая легко горит и загорает с большими трудностями. Поэтому нет абсолютного запрета на фотоэкспозицию, но рекомендуется умеренно принимать солнце с очень раннего возраста, избегая излишков и последующих ожогов. Вот почему есть три основных рекомендации для правильного фотоэкспозиции:

Защитите кожу детей от солнечных ожогов и избегайте чрезмерного воздействия солнца, особенно в случае бледной кожи, которая загорает с трудом и легко обгорает, а также при наличии большого количества снега на коже
Избегайте солнечного света в середине дня и защищайте себя одеждой (шапка, одежда). Полные солнцезащитные экраны (UVA + UVB) и высокий коэффициент защиты (FP) выше 20 могут быть полезны, но их реальная эффективность еще недостаточно документирована.
Ограничьте использование кремов для автозагара, помня, что они не являются защитными, и применения искусственных лучей UVA, которые, в дополнение к увеличению риска развития меланомы, преждевременно стареют кожу.

Гистопатологическая классификация

Меланома может развиваться на здоровой коже de novo (на любом ранее существующем доброкачественном поражении) или возникать в связи с ранее существовавшим доброкачественным, врожденным или приобретенным меланоцитарным невусом.

Невус - это доброкачественная пролиферация меланоцитов, которые собираются в структуры, называемые гнездами .

Невусы могут быть трех типов, в зависимости от расположения гнезд меланоцитов:

Соединительный меланоцитарный невус : гнезда меланоцитов ограничены эпидермисом;
Сложный меланоцитарный невус: гнезда меланоцитов расположены как в эпидермисе, так и в поверхностной дерме;
Внутрикожной меланоцитарный невус : гнезда меланоцитов присутствуют исключительно в дерме.

20% меланом возникают на уже существующих меланоцитарных невусах, обычно с пролиферирующими внутриэпидермальными меланоцитами, т. Е. Соединительными или сложными невусами. В этом случае клинические проявления превращения в злокачественную меланому представлены:

быстрое увеличение размера,
изменения в краях и контуре поверхности, которые становятся нерегулярными,
изменения интенсивности или распределения пигментации
начало изъязвления и кровотечения.

Хирургическое удаление всех подозреваемых очагов поражения должно быть выполнено без промедления, либо потому, что локальное иссечение является лечебным, либо для того, чтобы выполнить гистологическое и цитологическое исследование очагов поражения, которое подтвердит злокачественную трансформацию Он представлен модификациями ранее доброкачественных меланоцитов в атипичных клетках с измененными морфологическими характеристиками (форма, размер, цитоплазма и ядро) и в непрерывной митотической активности (преувеличенная пролиферация). Доброкачественные меланоцитарные невусы, которые демонстрируют этот тип модификации, иногда называют диспластическими невусами, где дисплазия означает измененный рост клеток.

Другой формой пограничного поражения является лентиго малигна (также называемое меланотическим пятном Хатчинсона), которое появляется в виде пигментированных участков на лицах пожилых людей. Гистологически он образован аномальными меланоцитами по форме и размеру в базальном слое эпидермиса, которые иногда проходят на определенное расстояние в глубину, следуя за базальным слоем придатков кожи, таких как волосяные фолликулы.

Злокачественная меланома, независимо от происхождения de novo или от ранее существовавшего снежного очага, может быть классифицирована по-разному. Один из них учитывает способы роста и толщину опухоли, поэтому учитывает концепцию прогрессирования опухоли. Поэтому рассмотрим тот факт, что есть или нет инвазия в дерму, для которой мы различаем поражения in situ (то есть, которые не проникли в дерму и еще не обладают потенциалом давать метастазы) и инвазивны. Режим роста может быть радиальным (т.е. горизонтальным или боковым) или вертикальным .

При поверхностной диффузной меланоме in situ меланоциты, объемные и атипичные, распределяются в гнездах во всех слоях эпидермиса и в дермо-эпидермальном соединении, но не обнаруживаются в дерме.

При инвазивной поверхностной диффузной меланоме атипичные меланоциты присутствуют как в эпидермисе, так и в дерме, но инвазия остается поверхностной с горизонтальным / радиальным режимом роста.

Инвазивная узловая злокачественная меланома обычно является обнаруженным поражением, которое может изъязвить. Он состоит из объемных, атипичных меланоцитов, которые воздействуют и часто разрушают всю толщину эпидермиса и растут, проникая вертикально в дерму.

Затем поражения классифицируются по поверхностной диффузии и узловой форме. Два аспекта могут присутствовать одновременно в одном и том же поражении. Травмы с радиальным ростом имеют хороший прогноз, потому что их хирургическое иссечение может быть полным. Вертикальный рост ухудшает прогноз.

Толщина опухоли, с другой стороны, учитывает три параметра, на основании которых можно с уверенностью сказать, что чем глубже инфильтрация, тем хуже прогноз. Эти параметры:

Толщина опухоли по Бреслоу : измеряет в миллиметрах точку максимальной глубины опухоли, начиная от зернистого состояния эпидермиса до самой глубокой точки инвазии. Увеличение толщины коррелирует с ухудшением прогноза. Поражения толщиной менее 0, 76 мм вряд ли могут давать метастазы и, как правило, 5-летняя выживаемость составляет 98-100%; поражения толщиной от 0, 76 до 1, 50 мм имеют 5-летнюю выживаемость 88%; Толщина травмы 71% от 1, 5 до 3 мм, толщина более 3, 01 мм на 22% -47%. Определяется непосредственно дерматологом с помощью микрометрического окуляра.
Уровень инвазии по Кларку: определяет пять уровней анатомической инвазии кожи: от повреждения внутри эпителия до повреждения, проникающего в подкожный слой. Меланомы нижнего уровня имеют лучший прогноз.

Уровень I	эпидермис	100% выживание в 5 лет
Уровень II	Поверхностная дерма	95%
Уровень III	Глубокая дерма	75%
Уровень IV	Ретикулярная дерма	58%
Уровень V	гиподерма	32%

Наличие или отсутствие изъязвления: наличие изъязвления коррелирует с плохим прогнозом, потому что это является выражением быстрого развития опухолевой массы.

Регулирует ABCDE меланомы

A: Асимметрия . Прослеживая воображаемую линию, которая разделяет повреждение в центре, две половины поражения не могут быть наложены друг на друга.

Б: Границы . Нерегулярные, с отступом, с картой.

С: Цвет. Черный или полихромный (больше цветов), с разнообразием коричневого и сосуществованием красного или голубоватого.

D: Размеры . Больше, чем у приобретенного общего меланоцитарного невуса, которое равно или превышает 6 миллиметров (за исключением редкого исключения, в котором меланома меньше этой меры).

E: Эволюция (поражение находится в явной прогрессии, т.е. его морфология быстро меняется); Возраст (обычно более 15 лет, пик от 40 до 60 лет); Возвышение (появление папулы или узелка в контексте пигментированного поражения. Поэтому из плоского оно поднимается).