гинекология

Истмоцеле Г. Бертелли

всеобщность

Истмоцеле - это рубцовая патология, возникающая после кесарева сечения .

Точнее, это саккулярное образование, похожее на грыжу или дивертикул, которое развивается в стенке матки, начиная с хирургической раны, полученной в результате разреза, сделанного для облегчения рождения ребенка .

Истмоцеле может вызывать различные расстройства, такие как боль в области таза и атипичная постменструальная кровопотеря, вплоть до бесплодия или затруднений при проведении другой беременности.

В симптоматических случаях возможно вмешательство с помощью лекарственной терапии или хирургического вмешательства.

какие

Истмоцеле является одним из осложнений, которые могут возникнуть после кесарева сечения .

Подробно, это саккулярный дивертикул или грыжа, которая развивается в области между цервикальным каналом и перешейком, также известный как внутреннее отверстие матки (то есть в месте разреза, использованного для извлечения ребенка, а затем ушивают до конец рождения).

Истмоцеле: внешний вид и характеристики

  • Истмоцеле проявляется в виде углубления или прерывания складки внутреннего маточного отверстия. Этот дефект принимает форму мешочка или кармана, выстланного гладкой, тонкой и полупрозрачной слизистой оболочкой. Истмоцеле богато васкуляризовано подстилающей тканью.
  • Внутри истмоцеле может накапливаться цервикальная слизь и менструальная кровь .

Важное примечание

До сих пор нет однозначного и общего определения для описания истмоцеле. Фактически, многие термины были приняты для этой патологии, такие как грыжа, дивертикул, мешочек, клин, истончение, дефект рубца кесарева сечения и т. Д. К этому следует добавить отсутствие консенсуса по диагностическим критериям, определенным до настоящего времени. В любом случае, несмотря на «возникающую» патологию, истмоцеле не является осложнением, которое нельзя недооценивать.

причины

Истмоцеле - это изменение слизистой оболочки стенок матки, похожее на грыжу или дивертикул.

Патология чаще встречается в переднем перешейке матки или шейном канале, в соответствии с линией шва, выполненной после кесарева сечения . Истмоцеле можно интерпретировать как дефект рубцевания.

Этиопатогенез истмоцеле в настоящее время неизвестен, но было выявлено несколько факторов, которые могут способствовать этому осложнению.

Истмоцеле: когда это происходит?

Истмоцеле обладает большими возможностями у женщин, у которых было одно или несколько кесаревых сечений: в месте, где был сделан разрез, происходит потеря или истончение эндометрия. Однако в начале этой патологии нельзя исключать связи с другими видами вмешательств, такими как кюретаж.

Кесарево сечение: ключевые моменты

  • Кесарево сечение - это вмешательство, осуществляемое для облегчения рождения ребенка. Врач делает хирургический разрез на стенке живота и матки будущей матери, затем извлекает плод из материнской матки. Этот вариант выбирается только в том случае, если он считается более безопасным для будущей матери или ребенка по сравнению с естественным рождением через влагалище.
  • Операция проводится после введения анестезии, которая может быть спинальной, эпидуральной или общей. Кесарево сечение продолжается около 8-15 см в продольном направлении (то есть в соответствии с центральной линией живота, начиная с лоханки) или поперечно (над лобком).
  • Кесарево сечение может быть факультативным (т.е. запрограммированным в конце беременности, перед родами) или принятым в экстренном режиме (когда здоровье матери и ребенка находится в непосредственной опасности).
  • Через несколько недель рана в результате хирургического разреза регрессирует естественным путем. Со временем при правильном уходе кесарево сечение становится тонким, почти незаметным признаком. В других случаях то, что остается от разреза, может развиться в келоид или вызвать другие проблемы, такие как грыжи или спайки, которые делают его присутствие особенно раздражающим.

Истмоцеле: факторы риска

Факторы, которые могут способствовать возникновению заболевания, различны и включают в себя:

  • Материал и методика наложения швов на матку (например, наложение швов в одно / двухслойном слое, нити с медленным рассасыванием, ишемический шов и т. Д.);
  • Предыдущее кесарево сечение / количество кесаревых сечений;
  • Несоответствие между верхним и нижним краями гистеротомного разреза;
  • Аномальная реабсорбция швов;
  • Плохая сократимость маточной мышцы вокруг рубца кесарева сечения;
  • Ретроверсофлексия матки;
  • Операционные осложнения при кесаревом сечении;
  • Воспаление и / или инфекция рубца кесарева сечения;
  • Ожирение или избыточный вес;
  • Материнский возраст менее 30 лет;
  • Продолжительность родов более 5 часов и расширение шейки матки более 5 см до кесарева сечения;
  • Использование окситоцина.

Истмоцеле: как часто это происходит?

Показательно, что истмоцеле образуется примерно у 25-30% женщин (1: 4), родивших путем кесарева сечения.

Истмоцеле: штаб-квартира

Местоположение истмоцеле, по-видимому, коррелирует с моментом, когда было выполнено кесарево сечение, по отношению к родам;

  • В случае планового кесарева сечения (вне родов) интересно отметить, что истмоцеле, как правило, имеет высокую локализацию, т.е. цервико-истмику .
  • У женщин, перенесших экстренное кесарево сечение (когда начались роды), вместо этого место перешейка является шейным, поэтому средне-нижним ; в этом случае местоположение дефекта является более или менее низким, в зависимости от степени расширения, достигнутого шейкой матки .

Симптомы и осложнения

В некоторых случаях истмоцеле протекает бессимптомно, поэтому его случайно обнаруживают во время послеродовых осмотров, таких как гинекологическое обследование или трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Однако в большинстве случаев наличие расстройства обозначается следующим образом:

  • Обильные менструальные потоки (гиперменорея);
  • Дисменорея ;
  • Тазовая боль (особенно при надлобковой локализации);
  • Боль во время полового акта .

Во время менструации кровь может накапливаться внутри истмоцеле. Это включает в себя расслабление саккулярного образования, с возможностью аномального маточного кровотечения в постменструальный период (PAUB) . В этом случае кровопотеря вонючая и темно-красно-черноватая. Менструальная кровь, которая оседает и остается в истмоцеле, также помогает вызвать воспаление .

Возможные последствия перешейка включают в себя:

  • Вторичное бесплодие (снижение способности к зачатию зависит от различных факторов, таких как хроническое воспалительное состояние, затруднение прохождения сперматозоидов через шейку матки или модификации слизи из-за задержки менструальной крови);
  • Внематочная беременность на кесаревом рубце ;
  • Аномальные плаценты (предлежание плаценты или аккреция);
  • Разрушение рубца (разрыв матки).

Наличие истмоцеле предрасполагает к другим заболеваниям, в том числе:

  • аденомиоз;
  • Эндометриоз;
  • Формирование абсцесса.

Истмоцеле также увеличивает риск осложнений, если пациент подвергается различным гинекологическим процедурам (например, позиционирование ВМС, операции, использование утеротоники и т. Д.).

диагностика

Истмоцеле обычно определяется во время трансвагинального УЗИ или гистероскопии. Другими полезными экзаменами для определения заболевания и планирования лечения могут быть контрастная гистеросальпингография и магнитно-резонансная томография.

Трансвагинальное УЗИ

Трансвагинальное УЗИ является диагностическим методом, с помощью которого чаще всего встречается истмоцеле. В соответствии со шрамом кесарева сечения, можно обнаружить выпячивания стенки матки (внутрь или наружу) или сборов крови. В некоторых случаях истмоцеле описывается как треугольная зона или масса между мочевым пузырем и нижним сегментом матки.

гистероскопия

Другим диагностическим инструментом, используемым для оценки истмоцеле, является гистероскопия. Это исследование не только позволяет проверить наличие рубцового дефекта в кесаревом сечении путем непосредственного наблюдения, но также позволяет нам определить его характеристики, такие как размер и наличие сопутствующего флогоза.

При гистероскопии истмоцеле выглядит как выпуклый карман, обычно окруженный фиброзным кольцом.

Выполнение обследования требует большой осторожности, чтобы не вызвать перфорацию матки или повреждение мочевого пузыря, особенно если с момента рождения прошел короткий промежуток времени.

лечение

Лечение истмоцеле показано для симптоматических пациентов. Управление болезнью включает в себя как фармакологические меры, так и хирургические вмешательства, чтобы ограничить или избежать каких-либо осложнений.

Выбор лечения производится на основании расположения истмоцеле, размера мешка и нарушений, о которых сообщил пациент.

наркотики

Когда саккулярная формация мала, терапия является фармакологической и основана на приеме эстроген-прогестиновой пилюли . Эта комбинация гормонов регулирует менструальный поток, помогая привести толщину эндометрия в норму, решая проблему.

Если по прошествии примерно шести месяцев улучшения не будут обнаружены, рекомендуется продолжить операцию.

хирургия

Если истмоцеле достигает значительных размеров, указанное лечение является хирургическим.

Варианты лечения истмоцеле включают в себя:

  • Оперативная гистероскопия : резекция рубцовой ткани, окружающей дефект стенки матки;
  • Лапароскопия : удаление фиброзной ткани и двухслойных или отдельных краев;
  • Процедура с влагалищным доступом : разрез рубца и наложения шва через введение небольшого инструмента через влагалищный канал;
  • Комбинированный подход : лапароскопически-вагинальная процедура.

Когда это практически осуществимо, первый подход - это, как правило, гистероскопическая истмопластика, поскольку она позволяет получить лучшие результаты, чем другие методы. Эта операция удаляет края пакета и выравнивает их с окружающей тканью, позволяя в большинстве случаев исправить образование рубцов (около 80%) и полностью устранить симптомы этой патологии.