Общая информация
Возможности лечения лейкемии зависят от типа заболевания, его стадии, общего состояния здоровья пациента и его возраста на момент постановки диагноза.
Хроническая миелоидная лейкемия была первой формой опухоли, для которой было введено специфическое лекарство (мезилат иматиниба), активное против клеток лейкемии с филадельфийской хромосомой. Этот эффективный ингибитор тирозинкиназы был предшественником новой стратегии лечения, хотя с годами стало понятно, что опухолевые клоны могут развить форму устойчивости к его фармакологическому действию после генетической мутации. В настоящее время в исследовании проводятся эксперименты с альтернативными ингибиторами тирозинкиназы, способными вмешиваться в тех случаях, когда мезилат иматиниба теряет свою эффективность. Биологические методы лечения (например, интерферон) используют естественный иммунный компонент организма для распознавания и уничтожения измененных или нежелательных клеток. Наконец, лучевая терапия позволяет использовать лучи высокой энергии, чтобы повредить лейкозные клетки и остановить их рост.
Трансплантация стволовых клеток и костного мозга
В случаях рецидивов или когда стандартное лечение не обещает хорошего прогноза, можно подумать о более агрессивных терапевтических альтернативах, таких как трансплантация аутологичных или аллогенных стволовых клеток .
Предпосылка : источники стволовых клеток представлены костным мозгом, периферической кровью и пуповиной. Можно различить пересадку:
- Аутологичный : пациент отдает себе стволовые клетки.
- костный мозг пациента;
- периферическая кровь (мобилизация).
- Аллогенная : стволовые клетки от донора.
- донорский костный мозг;
- периферическая кровь (мобилизация):
- пуповина (пуповинная кровь).
Трансплантация стволовых клеток - это процедура, целью которой является замена измененного костного мозга множеством здоровых клеток, полученных от донора или от самого пациента, способных восстановить гемопоэтическую и иммунную систему реципиента.
Перед трансплантацией стволовых клеток пациенту дают высокие дозы химиотерапии или лучевой терапии, чтобы уменьшить опухолевые остатки и уничтожить больной костный мозг (миелоабляционная терапия). Впоследствии кроветворный орган в состоянии аплазии костного мозга должен быть реконструирован путем:
- Трансплантация стволовых клеток : клетки берут из периферической крови (путем мобилизации с помощью цитостатической терапии в высоких дозах) самого пациента или собирают совместимым донором и затем повторно вводят субъекту с лейкемией посредством переливания крови. Суспензия стволовых клеток поможет восстановить костный мозг.
- Трансплантация костного мозга : клетки взяты непосредственно из кроветворного органа аспирацией.
Можно выделить две разные формы трансплантации:
- Аутологичная трансплантация : образцы стволовых клеток или костного мозга взяты у пациента перед химиотерапией с высокими дозами и криоконсервированы.
- Аллогенный трансплантат : субъект получает стволовые клетки или костный мозг от подходящего частично или полностью гистосовместимого донора (пример: HLA-идентичный родной брат, гаплоидентичный семейный или HLA-идентичный незнакомый донор).
В случае аллогенной трансплантации трансплантированные стволовые клетки, T и NK-лимфоциты донора могут реагировать против любых остаточных лейкозных клонов (иммуномедицинский противоопухолевый эффект, называемый « трансплантат против лейкемии »), в дополнение к разрешению иммунологического восстановления. Также по этой причине аллогенный трансплантат, в отличие от аутологичного, кажется потенциально излечивающим, особенно если лечение проводится до того, как у пациентов будет зарегистрирована химиорезистентность.
Пересадка костного мозга
Обоснование трансплантации костного мозга : на начальном подготовительном этапе, называемом «режимом кондиционирования», проводится супрамаксимальная цитостатическая противоопухолевая терапия. Это вмешательство направлено на уменьшение опухолевого остатка и индукцию длительной или необратимой аплазии (недостаточности костного мозга). На следующем этапе инъекция стволовых клеток (переливание) позволит восстановить функцию костного мозга.
Кондиционирование (подготовительная фаза для трансплантации) имеет двойную цель:
- минимизировать остаточные патологические клетки (искоренить патологию)
- при аллогенной трансплантации костного мозга «готовят» приживление донорских стволовых клеток в медуллярной полости реципиента и индуцируют глубокую иммуносупрессию, чтобы избежать отторжения.
Через 24-48 часов после окончания кондиционирования мы переходим к фактической фазе трансплантации. Здоровые клетки, ранее собранные и криоконсервированные, вводятся внутривенно (или «реинфузируются», если это аутологичный трансплантат) внутривенно. Благодаря механизмам распознавания, опосредованным специфическими молекулами, инфузированные клетки могут найти свой путь только в костный мозг. Во время последующей фазы « кроветворения » стволовые клетки способны оседать в микроокружении костного мозга и начинать восстановление гемопоэза с повышением количества лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина через 15-30 дней.
Мобилизация гемопоэтических стволовых клеток
Кроветворные предшественники, циркулирующие в периферической крови, можно собирать с помощью лейкафереза (процедура, которая позволяет собирать гемопоэтические стволовые клетки из периферической крови), затем криоконсервировать и затем трансплантировать для восстановления гемопоэтической системы у неопластических пациентов, подвергнутых предыдущей фазе кондиционирования (до трансплантации) пациенты лечатся потенциально лечебными (но миелоабляционными) дозами химиотерапии или лучевой терапии).
Преимущества процедуры по сравнению с трансплантацией костного мозга:
- избегать общей анестезии;
- собирает стволовые клетки даже при предшествующей лучевой терапии таза;
- более быстрое укоренение после вливания;
- снижение инфекционной и геморрагической токсичности, связанной с цитопенией после кондиционирования.
Поэтому цель трансплантации гемопоэтических стволовых клеток отождествляется с исцелением. Достижение этого условия в свою очередь зависит от реализации следующих основных целей:
- Полное исчезновение компартмента тотипотентных стволовых клеток: получают, подвергая пациента искоренению цитостатической терапии (химиотерапия или лучевая терапия) в фазе до трансплантации ( фаза кондиционирования ).
- Для гемопоэтического приживления реинфузированных стволовых клеток важно преодолеть реакцию трансплантата, опосредованную иммунокомпетентными клетками : - пациента, ответственного за отторжение (серьезное осложнение, при котором организм отказывается от трансплантированных клеток);
- донора, ответственного за заболевание трансплантат против хозяина (GVHD), при котором реинфузированные клетки отторгают организм, в котором они были трансплантированы.
Трансплантация ствола или костного мозга является терапевтическим вариантом, особенно для молодых пациентов, так как требует хороших общих условий, интенсивной процедуры и длительного пребывания в больнице. Однако сегодня, если условия позволяют это, трансплантация ствола также может проводиться у пожилых людей, адаптируя процедуру к конкретному клиническому случаю лейкемии (например, используя более низкие дозы химиотерапии для получения миелоабляции).
