Доктор Мара Каззола
эпидемиология
Хроническая почечная недостаточность является проблемой общественного здравоохранения. Сегодня в мире можно зарегистрировать заболеваемость более 2 миллионов новых пациентов, но ВОЗ заявляет, что эта тенденция постоянно растет. На самом деле, по оценкам, в 2020 году в одном только Китае диализ составит более 1 миллиона, в то время как до 30 миллионов будут поражены заболеваниями почек из-за гипертонии.
Метаболические изменения
Пациента, страдающего почечной недостаточностью V стадии, называют «уремическим». Уремия - это термин, составленный этимологически из двух слов: "weon", от греческого, что означает моча и "haima", кровь. Термин относится к метаболическим и гидроэлектролитным изменениям, связанным с серьезностью этого клинического состояния. Пациент с уремией должен столкнуться с нарушениями водного баланса, недостаточным выделением натрия, возможным появлением гиперкалиемии, метаболического ацидоза, гипертонии, резистентности к инсулину, изменениями метаболизма кальция / фосфора, снижением хемотаксической и фагоцитарной способности иммунных клеток, прогрессирующей анемией и когнитивные расстройства (такие как потеря памяти, плохая концентрация и невнимательность), которые включают как ЦНС, так и SNP, изменения липидемической картины в отношении концентраций холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов и гомоцистеина, часто усугубляемые микро- и макроальбуминурией, а также отрицательный баланс азота, который часто приводит к снижению мышечной массы.
Диета у пациентов с уремией
Пациенту с уремией назначается заместительная терапия. Следовать медицинскому лечению, предложенному вашим нефрологом, высоко персонализированным и специальным образом для этих пациентов, необходимо для максимально возможного сохранения состояния здоровья и оптимизации качества их жизни. Как только вы начинаете заместительную терапию (время входа в диализ определяется врачом и персоналом), консервативная терапия прекращается, поэтому диета и пищевые привычки этих пациентов претерпевают важные и значительные изменения.
Рекомендации по калорийности белка, предлагаемые книгами по питанию и европейскими руководствами, отличаются в зависимости от принятого метода диализа (гемодиализ или перитонеальный диализ).
- Они предлагают для гемодиализа:
- 30-40 ккал / про кг идеального веса / день
- Белки 1, 2 г / про кг идеального веса / день
- Фосфор <15 мг / г белка
- Калий <2-3 г / день
- Натрий <2 г / день
- Кальций: максимальный уровень 2 г / день
- Количество жидкости: остаточный диурез + 500мл / день
- Для перитонеального диализа вместо:
- 30-35 ккал / про кг идеального веса / день
- Белок 1, 2-1, 5 / про кг идеального веса / день
- Фосфор <15 мг / г белка
- Калий <3 г / день
- Натрий по толерантности
- Количество жидкости: остаточный диурез + 500 мл / день + ультрафильтрат
Потребление белка выше по сравнению с пациентом, находящимся на гемодиализе, потому что во время перитонеального диализа потери этого питательного вещества более заметны: в случае перитонита также может быть потеря 20 г. Перитонеальный диализ использует осмолярность глюкозы для очистки крови, и, таким образом, происходит избыток поглощения сахара. Эта дополнительная калория должна учитываться при составлении плана диеты.
В Руководстве по питанию EBPG рекомендуется следующее потребление витаминов для пациентов, проходящих заместительную терапию:
- Тиамин: 0, 6-1, 2 мг / день
- Рибофлавин: 1, 1-1, 3 мг / день
- Пиридоксин: 10 мг / день
- Аскорбиновая кислота: 75-90 мг / сут. Дефицит витамина С часто встречается у пациентов, находящихся на гемодиализе
- Фолиевая кислота: 1 мг / день
- Витамин В12: 2, 4 мкг / день
- Ниацин: 14-16 мг / день
- Биотин: 30 мкг / день
- Пантотеновая: 5 мг / день
- Витамин А: 700-900 мкг / день (добавки не рекомендуются)
- Витамин Е: 400-800 МЕ (полезный вклад в профилактику сердечно-сосудистых событий и мышечных спазмов)
- Витамин К: 90-120 мкг / день (добавка не требуется, за исключением пациентов, которые получают антибиотики в течение длительного периода лечения и у которых есть проблемы со свертыванием крови)
В отношении полезных ископаемых отчет по руководствам:
- Железо: 8 мг в день для мужчин, 15 мг в день для женщин. Пациентам, которые лечатся с помощью ESA (стимулятор эритропоэза), следует рекомендовать дополнительные дозы для поддержания адекватного уровня трансферрина, ферритина и гемоглобина в сыворотке крови. Добавки перорального железа следует принимать между приемами пищи (или, по крайней мере, за 2 часа до или через 1 час) для максимального усвоения минеральных веществ, а не одновременно с хелаторами фосфора.
- Цинк: 10-15 мг / день для мужчин, 8-12 мг / день для женщин. Добавка в дозе 50 мг / день рекомендуется в течение 3-6 месяцев только тем пациентам, у которых имеются явные симптомы дефицита цинка (ломкость кожи, импотенция, периферическая невропатия, изменение вкусового восприятия и запахов пищи).
- Селен: 55 мкг / день. Добавки селена рекомендуется пациентам с симптомами дефицита: заболевания сердца, миопатии, дисфункция щитовидной железы, гемолиз, дерматит.
Для тех, кто страдает хронической почечной недостаточностью, недостаточно доказательств, чтобы запретить прием 3-4 чашек кофе в день. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить преимущества этого вещества, особенно у пожилых людей, детей и тех, у кого в анамнезе был положительный анамнез кальция.
Исследования взаимосвязи между потреблением красного вина и заболеванием почек очень ограничены: у пациентов с диабетической нефропатией при заместительной терапии умеренное потребление красного вина и диета, богатая как полифенолами, так и антиоксидантами, замедляют прогрессирование повреждения почек. Пациенты с заболеванием почек имеют высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, и вино, если присутствует умеренное и контролируемое потребление, является действительным дополнением к пище, включаемым в прием пищи.
Пациентам, находящимся на диализной терапии, которые должны контролировать уровень калия, следует избегать : сухих и жирных фруктов, печенья или других сладостей, содержащих шоколад, некоторых видов рыбы, специй и готовые соусы на рынке.
Еще одна хитрость заключается в выполнении физической активности : это не означает, что нужно выполнять изнурительные программы тренировок, но достаточно ездить на велосипеде, ходить пешком или, если это позволяют физические условия, посещать уроки плавания. Спортсмены принимают добавки калия, чтобы восполнить потерю пота: следование активному образу жизни очень помогает в устранении калия. В вареном кабачке, вареной репе, вареной моркови, мангольде, цикории, баклажанах, огурцах и луке присутствует низкое содержание калия. Что касается фруктов, вы можете смело употреблять: клубнику, яблоки, груши, мандарины и сироп. Апельсины, вишни, мандарины и виноград имеют средний уровень калия.
Таким образом, диета, богатая белками, такими как показанная в заместительной терапии, богата фосфором. Этот минерал, содержащийся в основном в молоке и его производных, яичном желтке, мясе и рыбе, имеет рекомендуемое потребление менее 15 мг / г белка, а диета с низким потреблением этих продуктов может привести к риску развития белково-калорийная недостаточность питания. Такие продукты, как рыба, мясо, молоко и производные, не могут и не должны полностью исключаться из рациона: способность диетолога заключается в планировании диеты с достаточным запасом белка, но без избытка фосфора .
Распределение энергии между приемами пищи должно осуществляться пятью ежедневными мероприятиями: завтрак, две закуски, одна в полдень и одна в полдень, обед и ужин. На завтрак есть твердая и жидкая пища; в середине утра или в середине дня важно съесть что-нибудь, чтобы не допустить чрезмерного голодания до следующего основного приема пищи. Вы можете предложить йогурт с некоторыми хлопьями или настой и твердую пищу (сухари или сухое печенье), но вы также можете ориентироваться на небольшой бутерброд с ломтиком сыра или нарезанным ломтиками (количество должно быть пропорционально ежедневная энергия). Обычно обед состоит из сухих первых блюд, сопровождаемых блюдом, гарниром и порцией хлеба, за которыми следуют свежие сезонные фрукты. Первое блюдо может быть приправлено овощным соусом, и раз в неделю его можно заменить мясом или рыбой. Если вам это нравится, вы можете добавить немного крупы в небольших количествах (как правило, по вкусу). Та же композиция на ужин (первое блюдо, блюдо, гарнир, хлеб и фрукты): первое блюдо состоит из овощного бульона (в среднем, доля бульона уменьшается вдвое по сравнению с сухим), и единственная разрешенная приправа - это дополнительное масло оливковое масло, благодаря его важным питательным свойствам (избегайте маргарина и масла). Рекомендуется есть, по крайней мере, два раза в неделю, во время обеда, первое блюдо, в котором приправа представлена бобовыми или минестроне на растительной основе. Порции пищи должны быть пропорциональны ежедневным потребностям пациента в энергии, чтобы гарантировать адекватный вклад как макро-, так и микроэлементов. Для составления подходящего и приемлемого диетического плана диетолог должен учитывать предпочтения пищи хронических уремиков: красное мясо, рыба и птица, яйца при гемодиализе менее приветствуются, чем перитонеальные. Таким образом, удовольствие и удовольствие сочетаются с обязанностью и уважением к нормам питания, чтобы сохранить наиболее оптимальное состояние здоровья.
Соблюдение диеты важно
Соблюдение диеты важно для пациентов, независимо от принятого метода: план диеты делает диализное лечение более эффективным и улучшает состояние питания субъекта.
Поскольку уремическое состояние не полностью корректируется с помощью методов диализа, в зависимости от метода, используемого для оценки состояния питания, недоедание при диализе присутствует от 18% до 75% и является одним из факторов, ответственных за высокую смертность, Это может быть двух типов:
- Калорийно-белковая недостаточность питания (Protein Energy Wasting, PEW) присутствует от 10% до 70%, в среднем у 40% пациентов с хроническим диализом
- Чрезмерное недоедание присутствует у 50% больных
Основные причины недоедания связаны с тяжелым уремическим состоянием пациента, с принятым методом диализа (могут быть интрадиализные потери аминокислот; инфекционные осложнения, такие как перитонит; потеря крови, такая как разрыв фильтра или кровотечение при длительном доступе). гемодиализ), к медикаментозной терапии (прием лекарств, вызывающих тошноту, рвоту или изменение восприятия вкуса и вкуса пищи) и к психолого-экономической сфере (уремические пациенты, особенно если на гемодиализе, в основном пожилые и они могут столкнуться с депрессией, трауром, одиночеством, отсутствием самодостаточности и самостоятельности в приготовлении и приготовлении еды). Высокий процент недоедания показывает, что недооценка питания при диализе широко распространена: разработка программы обучения диетам и питанию затруднена отсутствием интереса к питанию, экономическим ограничениям и высокой смертности уремических пациентов. На самом деле, у этих пациентов есть серьезные клинические проблемы, которым специалисты в данной области отдают предпочтение, позволяя широко нарушать кормление, чтобы получить от него момент удовлетворения.
библиография
- Отчет Института Марио Негри в Милане [//www.marionegri.it/mn/it/aggiontro/news/archivionews12/comgan.html#.UVtBTjeICSo]
- Бинетти П, Марчелли М., Байси Р. Руководство по клиническому питанию и прикладным диетическим наукам, издательство Universe, перепечатка 2010
- Foque D, Wennegor M, Ter Wee P, Wanner C и др., Руководство EBPG по питанию трансплантата нефролового набора (2007) 22, Suppl 2; ii45-ii87
- ДавидеБолиньяно, Джузеппе Копполино, Антонио Барила и др., Кофеин и почки: какие доказательства прямо сейчас? J RenNutr 2007; 17, (4), 225-234.
- Presti RL., Carollo C., Caimi G. Потребление вина и почечные заболевания: новые перспективы. Питание 2007 июль-август; 23 (7-8): 598-602
- Renaud SC, Guéguen R, Conard P et al. Умеренные любители вина имеют более низкую смертность от гипертонии: проспективное когортное исследование среди французских мужчин. Am J ClinNutr 2004; 80: 621–625
- Брунори Г., Пола А. Состояние питания у больных на диализе. Национальная Академия Медицины: Генуя Форум Сервис 2005
- Canciaruso, Brunori G, Kopple JD и др., Сравнение поперечного сечения недостаточности питания у пациентов с множественным амбулаторным перитонеальным диализом и гемодиализом. Am. J. Kidney Dis 1995; 26: 475-486
- Park YK., Kim JH., Kim KJ et al. В перекрестном исследовании, сравнивающем состояние питания пациентов, находящихся на перитонеальном диализе и гемодиализе в Корее, J. RenNutr 1999; 9 (3): 149-156
- Panzetta G, Abaterusso C. Ожирение в диализе и обратная эпидемиология: правда или ложь?
- G ItalNefrol 2010 ноябрь-декабрь; 27 (6): 629-638
- Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N et al. Предлагаемая номенклатура и диагностические критерии белково-энергетического истощения при остром и хроническом заболевании почек. Kidney International (2008) 73, 391–398
