всеобщность
Синдром Морриса, также известный как синдром нечувствительности к андрогенам или феминизация яичек, - это врожденное состояние, возникающее в результате нарушения чувствительности клеток мужчины к андрогенам.
Андрогены - это мужские половые гормоны; их самый большой показатель - это тестостерон.
Основываясь на уровне нечувствительности, врачи признали наличие синдрома частичной нечувствительности к андрогенам и синдрома полной нечувствительности к андрогенам. В первом случае пациент может быть носителем мужских и женских половых органов; во втором случае представлен внешний половой аппарат женщины, поэтому считается женщиной.
К сожалению, не существует терапевтического средства, восстанавливающего чувствительность клеток к андрогенам; единственное лечение, доступное сегодня, является симптоматическим.
Краткая справка о половых хромосомах
В каждой клетке здорового человека имеется 46 хромосом (расположенных в 23 парах), в которых находится весь генетический материал, более известный как ДНК .
Среди этих 46 хромосом есть две, которые имеют задачу определения пола человека и которые по этой причине называются половыми хромосомами .
У женщин две половые хромосомы имеют тип X; у мужчин, однако, есть половая хромосома типа X и половая хромосома типа Y.
Наличие у мужчин мужского пола половой хромосомы Y имеет основополагающее значение для развития яичек ( мужских половых желез ) и для предотвращения в предродовой фазе образования яичников.
Как и другие 22 пары хромосом, половые хромосомы также наследуются от родителей: одна происходит от отца, а другая от матери.
Что такое синдром Морриса?
Синдром Морриса, также известный как синдром нечувствительности к андрогенам или феминизация яичек, представляет собой патологическое состояние различной степени тяжести, возникающее в результате частичной или полной неспособности мужских клеток реагировать на андрогены (то есть мужские половые гормоны).
Поскольку у человека андрогены ответственны за созревание первичных и вторичных половых признаков, эта нечувствительность приводит к пропущенному (или неполному) развитию наружных половых органов и всех этих специфических особенностей субъекта мужского пола.
Важно указать, что вышеупомянутая нечувствительность к андрогенам уже установлена во время внутриутробной жизни.
Самый важный андроген: тестостерон
Тестостерон является андрогеном по преимуществу.
Вырабатываемый так называемыми клетками яичка Лейдига, под непосредственным воздействием лютеинизирующего гормона ( ЛГ ), он выполняет важные функции. Фактически это является основной причиной созревания и развития наружных половых органов, появления вторичных половых признаков (борода, усы, волосы, понижение тона голоса и т. Д.), Роста полового созревания, сперматогенеза, развития либидо и т. Д.
Хотя это андроген, тестостерон присутствует, даже в небольших количествах, даже у женщин. Среди женских особей его производство зависит от яичников (женских половых желез), но на него всегда влияет лютеинизирующий гормон.
Как у мужчин, так и у женщин вклад в синтез тестостерона также вносит кора коры надпочечников.
ВИДЫ СИНДРОМА МОРРИСА
Основываясь на уровне реакции на андрогены, врачи различают синдром Морриса по:
- Синдром полной андрогенной нечувствительности . В этом случае клетки организма абсолютно нечувствительны к андрогенам. Это включает в себя отсутствие снаружи мужских половых признаков и наличие всегда снаружи женских половых признаков (влагалище, женская грудь и соматические признаки, типичные для женщины).
Несмотря на наличие половых хромосом X и Y, носители синдрома полной нечувствительности к андрогенам считаются и разводятся как настоящие женщины. Однако по сравнению с последними у них нет матки, яичников и маточных труб, поэтому они не плодовиты.
- Синдром частичной андрогенной нечувствительности . В этом случае клетки организма лишь частично отвечают на андрогены. Степень чувствительности варьируется от субъекта к субъекту, и это влияет на развитие внешних половых признаков. Например, если нечувствительность только что упомянута (т. Е. Существует хороший ответ на андрогены), внешние сексуальные характеристики будут строго мужскими (с некоторой аномалией и полным отсутствием женских характеристик); если, с другой стороны, нечувствительность имеет промежуточную степень, пораженный человек может иметь внешние сексуальные характеристики как у мужчин, так и у женщин.
эпидемиология
Синдром нечувствительности к андрогенам - очень редкое заболевание.
Фактически, согласно некоторым статистическим исследованиям, полная типология будет встречаться у одного новорожденного каждые 20 000, тогда как частичная типология у одного новорожденного на 130 000.
причины
Синдром Морриса возникает после мутации в гене AR .
Ген AR находится в половой хромосоме X и продуцирует белок, который выполняет функцию рецептора андрогена (примечание: на английском языке AR обозначает андрогенный рецептор ; на итальянском языке - андрогенный рецептор ).
РОЛЬ АНДРОГЕННОГО РЕЦЕПТОРА
Чтобы взаимодействовать с клетками и инициировать развитие мужских половых признаков, тестостерон и другие андрогены нуждаются в связи между ними и клетками-мишенями. Связующим элементом является белок, происходящий из гена AR, называемый именно андрогенным рецептором.
У здоровых мужчин андрогенный рецептор присутствует в достаточных количествах, и это позволяет тестостерону завершать развитие половых признаков как во время развития плода, так и на протяжении всей жизни.
Напротив, у мужчин с синдромом Морриса андрогенный рецептор отсутствует или присутствует в небольших количествах, и эта аномалия приводит к тому, что тестостерон, хотя и присутствует в достаточных количествах, полностью неэффективен.
МУТАЦИЯ СЛУЧАЙНА ИЛИ НАСЛЕДСТВЕННА?
Генетические исследования показали, что мутация AR может возникать совершенно спонтанно, вскоре после зачатия, или она может передаваться матерью по наследству .
Согласно некоторым статистическим данным, 1/3 случаев синдрома нечувствительности к андрогенам может быть связана со спонтанными мутациями, которые произошли вскоре после зачатия, а остальные 2/3 - из-за мутаций, переданных матерью с измененным геном AR.
Наследование синдрома Морриса
Унаследованная форма синдрома Морриса является примером наследственного Х-сцепленного заболевания.
Эти патологии имеют различные последствия, некоторые из которых заслуживают внимания:
- Обычно больные люди - мужчины. Чтобы понять почему, следует напомнить читателям, что у мужчин есть только одна половая хромосома, а у женщин - две. Это означает, что у людей последствия мутации против X необратимы, тогда как у женщин они уравновешиваются присутствием другого здорового X.
- Женщины со здоровой Х-хромосомой и мутированной Х-хромосомой называются здоровыми носителями.
Здоровый носитель, который присоединяется к здоровому мужчине, имеет шанс 25% родить больного ребенка мужского пола. Оставшиеся 75% делятся поровну между: здоровым ребенком, здоровой дочерью и здоровой дочерью-носителем.
- Больные женщины происходят от союза здоровой женщины-носителя с больным мужчиной. Это очень редкие ситуации, потому что часто мужчины с наследственными заболеваниями, связанными с Х-хромосомой, не имеют возможности иметь детей.
Симптомы и осложнения
Люди с синдромом Морриса, как правило, бесплодны, поэтому не могут иметь детей.
Тем не менее, полезно рассмотреть отдельно тип полной нечувствительности и частичной нечувствительности, поскольку симптоматологическая картина не всегда наложена.
ПОСЛЕДСТВИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ? ПОЛНОЕ
У мужского пола полная нечувствительность к андрогенам определяет:
- Развитие женских половых признаков только снаружи . Влагалище может достигать длины, равной 2/3 длины нормальной женщины, в то время как грудь увеличивается в те годы, когда обычно начинается половое созревание у женщин (между 8 и 14 годами).
- Двусторонний крипторхизм (или задержка яичка) . Он заключается в неспособности опустить оба яичка в мошонку (примечание: у субъектов с синдромом полной андрогенной нечувствительности мошонка отсутствует). Часто эта проблема приводит к паховой грыже.
- Чрезвычайно уменьшенное или ограниченное присутствие подмышечных и лобковых волосков . Они обычно образуются в период полового созревания благодаря действию тестостерона.
- Отсутствие прыщей . Прыщи являются результатом реакции на андрогены, типичной для полового созревания. Отсутствие прыщей является клиническим признаком, который в области диагностики имеет определенное значение.
Кроме того, стоит вспомнить, что уже было сказано об анатомии внутренних органов: людям с синдромом Морриса (независимо от степени нечувствительности) не хватает матки, яичников и маточных труб, поскольку они являются XY-индивидуумами.
ПОСЛЕДСТВИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ? ЧАСТИЧНОЕ
Появление субъектов с синдромом частичной андрогенной нечувствительности зависит от того, насколько они нечувствительны к мужским гормонам.
Если нечувствительность умеренно-тяжелая, пациент может представить:
- Почти полное влагалище.
- Эскиз мужских половых органов.
- Типично женская грудь, которая развивается в период полового созревания.
- Задержка одного или обоих яичек с возможностью паховой грыжи
Если, с другой стороны, нечувствительность имеет умеренно-умеренную степень, носитель синдрома Морриса может иметь:
- Нормальные мужские половые органы (редкие) или почти нормальные. Среди аномалий гениталий очень часто встречается гипоспадия, то есть состояние, при котором отверстие мочеиспускательного канала находится не на кончике головки, а в точке вдоль брюшной стороны полового члена.
- Эскиз влагалища. Это, однако, очень редко.
- Переменная тенденция к развитию женской груди.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения синдрома Морриса включают в себя:
- Бесплодие . Это касается практически всех носителей этого состояния. Пациенты, которым удается завести детей, - большая редкость: обычно это люди с почти нормальной чувствительностью к андрогенам.
- Депрессия и уверенность в себе . Осознание принадлежности к неопределенному полу, ни полностью мужскому, ни полностью женскому, обычно имеет серьезные последствия для настроения и настроения пациентов.
- Рак яичка . Наличие крипторхизма, скорее всего, повлияет на его внешний вид.
диагностика
Если нечувствительность к андрогенам является частичной, врачи могут идентифицировать синдром Морриса вскоре после рождения, поскольку гениталии имеют подозрительные признаки (одновременное присутствие полового члена и влагалища и т. Д.).
Если, с другой стороны, нечувствительность завершена, послеродовой диагноз весьма маловероятен по той простой причине, что у новорожденного есть все признаки ребенка внешне. Следовательно, в этих ситуациях идентификация (или, по крайней мере, возникновение подозрений) обычно происходит в годы полового созревания у женщин, поскольку такие процессы, типичные для этой фазы жизни, не происходят: менструация (необходима матка, яичники) и фаллопиевых труб), рост волос на лобке и подмышечных впадинах и появление прыщей.
Паховая грыжа и препубертатная диагностика
Появление и последующее хирургическое лечение серьезной паховой грыжи, появившейся в первые годы жизни, может иметь основополагающее значение для препубертатной диагностики синдрома полной андрогенной нечувствительности.
Фактически, операция включает в себя разрез, который выявляет сохраненные яички, и эти присутствия у субъекта, который до этого считался ребенком, несколько подозрительны и заслуживают дальнейшего изучения.
ЭКСПЕРТИЗА КРОВИ И ЭКОГРАФИЯ
Чтобы исследовать ситуацию, врачи часто прибегают к анализу крови и УЗИ брюшной полости .
Используя анализы крови, они измеряют уровень тестостерона. У субъектов с синдромом Морриса количество этого андрогена в норме; проблема, на самом деле, касается других элементов.
Вместо этого с помощью ультразвукового сканирования можно отметить отсутствие внутренних репродуктивных органов, то есть матки, яичников и маточных труб.
ДИАГНОСТИКА ДО РОЖДЕНИЯ
Диагностика перед родами довольно редка, поскольку врачи редко ищут такое редкое заболевание, как синдром Морриса.
Тем не менее, они позволяют пренатальной идентификации синдрома нечувствительности андрогенов:
- Виллоцентез, заключающийся в сборе и последующем лабораторном анализе ворсин хориона. Обычно проводится между 10 и 12 неделями беременности.
- Амниоцентез, заключающийся в сборе и последующем лабораторном анализе околоплодных вод, то есть жидкости, которая окружает и защищает плод во время его развития.
Обычно проводится между 16 и 18 неделями беременности.
лечение
Предпосылка: генетическая мутация, которая вызывает синдром Морриса, присуща генетическому наследию и ее невозможно исправить. Таким образом, нечувствительность к андрогенам - это ситуация, которую нельзя исправить.
Первое, что нужно сделать родителям, когда они узнают, что их ребенок страдает от синдрома Морриса, - это обратиться к команде врачей, которые специализируются на лечении этого заболевания.
Как правило, это команды, возглавляемые детским эндокринологом и состоящие из хирургов, других эндокринологов и психологов.
Возможные способы лечения различны, и выбор одного из них в ущерб другому зависит частично от степени нечувствительности к андрогенам (для полной типологии существуют методы лечения, для частичной типологии есть другие и т. Д.), А частично от воли родители и пациенты.
Обычно предоставляемые процедуры включают в себя:
- Хирургические вмешательства для реконструкции / модификации мужских и женских половых органов (хирургическая терапия)
- Гормональная терапия
- психотерапия
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ МУЖЧИН
Субъектам с синдромом полной андрогенной нечувствительности рано или поздно придется хирургически удалять яички .
Это вмешательство, известное как гонадэктомия или орхиэктомия, является обязательным, поскольку крипторхизм является важным фактором риска развития рака яичка.
В свое время врачи практиковали гонадэктомию, как только они диагностировали заболевание; вместо этого сегодня они ожидают окончания полового созревания, поскольку наличие яичек способствует превращению андрогенов в эстрогены, то есть гормоны, которые у женщин способствуют формированию вторичных половых признаков у женщин. Поэтому они откладывают вмешательство, чтобы избежать заместительной терапии на основе эстрогена.
Лечение крипторхизма также важно для людей с синдромом частичной нечувствительности андрогенов. В этих ситуациях, однако, запланированной операцией является так называемая орхидопексия, которая заключается в размещении яичек, сохраненных в их естественном анатомическом месте, то есть мошонке.
Также среди пациентов, частично чувствительных к андрогенам, хирургическое вмешательство для разрешения гипоспадии также широко распространено.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ЖЕНСКИХ ГЕНИТАЛОВ
Если они воспринимают себя как женщины, женщины с синдромом полной андрогенной нечувствительности могут пройти операцию по удлинению влагалищного канала, чтобы улучшить качество своей сексуальной жизни.
В целом, хирурги работают только с людьми, которые уже достигли половой зрелости и достаточно зрелы, чтобы самим решать, что делать.
Существует два возможных хирургических подхода: операция по расширению и вагинопластика.
При желании даже люди с синдромом частичной андрогенной нечувствительности могут перенести операцию по модификации / улучшению влагалища. Однако стоит упомянуть два фундаментальных аспекта:
- Люди с очень низкой чувствительностью к андрогенам поддаются операциям такого рода, поэтому те, кто внешне больше похож на женщину, чем на мужчину.
- Улучшение влагалища требует удаления всего, что напоминает мужские гениталии и оставшиеся яички.
ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
После удаления оставшихся яичек пациенты с синдромом полной андрогенной нечувствительности должны начать гормональную терапию на основе эстрогена . Цели этого лечения как минимум три:
- Предотвратить потерю костной массы ( остеопороз ) из-за недостатка эстрогена.
- Предотвратить появление симптомов менопаузы . Говорить о менопаузе для людей XY, у которых нет яичников, может показаться странным (примечание: яичники являются основными половыми органами, секретирующими эстроген). Тем не менее, важно помнить, что менопауза фактически начинается, когда организм женщины перестает вырабатывать женские половые гормоны и что люди с синдромом Морриса чувствительны только к эстрогену.
- Ограничение роста в росте, вызванное половой хромосомой Y. Субъектам с синдромом Морриса, которые считают себя женщинами, может (по личным причинам) не нравиться чрезмерный рост.
Планирование заместительной эстрогенной терапии при наличии частичной нечувствительности к андрогенам зависит от пожеланий пациента: если он выберет внешнюю внешность женщины, после реконструкции влагалища и удаления яичка, вышеупомянутые результаты терапии незаменим.
ПСИХОТЕРАПИЯ
Синдром Морриса - это состояние, при котором трудно жить вместе и которое трудно принять, особенно для тех, кто обнаружил, что они страдают в период полового созревания.
Поддержка опытного психотерапевта может оказать большую помощь в подготовке пациента, чтобы наилучшим образом противостоять осложнениям синдрома Морриса (прежде всего факту невозможности иметь детей).
Очевидно, что не все носители синдрома Морриса должны проходить психотерапию. Фактически, есть случаи, когда они спокойно живут в своем собственном положении, не испытывая ни малейшего разочарования или недоверия к себе.
прогноз
Помня, что не существует лекарства от мутации гена AR, прогноз варьируется в зависимости от типа нечувствительности к андрогенам:
- Для случаев синдрома полной андрогенной нечувствительности прогноз хорош, если удаление оставшихся яичек произошло в подходящее время; отсроченная орхиэктомия увеличивает риск развития рака яичка.
- Для случаев синдрома Морриса с частичной нечувствительностью прогноз зависит от тяжести генитальных аномалий.
