Аортальный стеноз

всеобщность

Стеноз аорты (от греческого στενόω, restrict) является клапанным пороком сердца, характеризующимся сужением или закупоркой аортального клапана (который регулирует кровоток между сердцем и остальной частью тела). Ревматические заболевания, старческая дегенерация и врожденные аномалии являются тремя основными и наиболее частыми причинами аортального стеноза. Симптомы обычно являются следствием степени сужения клапана: они усиливаются при большей окклюзии. Первые признаки аортального стеноза могут быть диагностированы врачом с помощью стетоскопического исследования: шум в сердце может быть первым признаком болезни сердца.

После этого инструментальные исследования (ЭКГ, эхокардиография и рентгенография грудной клетки) имеют фундаментальное значение для понимания серьезности патологической ситуации. Лечение обычно состоит из хирургического вмешательства и введения соответствующих лекарств.

Что такое аортальный стеноз патофизиология

Аортальный клапан, также называемый аортальным лунным клапаном, регулирует поток артериальной крови, которая перекачивается из сердца в остальную часть тела. Он имеет следующие характеристики:

это трикуспид, то есть он образован тремя лоскутами, также называемыми бугорками. Однако его не следует путать с собственно трикуспидальным клапаном (который регулирует кровоток между правым предсердием и правым желудочком);
три полулунных по форме и слегка смещенных клапана расположены таким образом, что предотвращается рефлюкс крови из аорты в желудочек;
у нормального человека поверхность отверстия клапана варьируется от 2, 5 до 3, 5 см2.

Обструкция аортального клапана приводит к уменьшению оттока или утечки крови из левого желудочка в аорту и системное кровообращение. Поэтому будет ясно, что большее сужение аортального клапана будет иметь более серьезное влияние на сердечную деятельность. Фактически, первые последствия аортального стеноза возникают, когда площадь внутреннего клапана уменьшается на ¼ по сравнению с нормой, тогда как пик силы тяжести достигается, когда отверстие достигает размера менее 0, 75 см2.

При наличии аортального стеноза сердце должно прилагать больше усилий для перекачивания артериальной крови, то есть богатой кислородом, в аорту. Последствия этого усилия переводятся в процесс гипертрофии левого желудочка.

Гипертрофический желудочек представлен:

Толстые стены.
Желудочковая полость неизменна, поэтому меньше теменной структуры.

Гипертрофия возникает по следующим причинам: стеноз клапана противодействует оттоку крови из левого желудочка → последнего, поэтому при его сокращении должно развиться более высокое систолическое давление и в течение более длительного времени → мышечные волокна поэтому в желудочке они испытывают большее напряжение и больше подвержены стрессу → адаптивная реакция сердца на перегрузку давлением (систолическая перегрузка) - это генерация новых саркомеров, сократительных единиц поперечно-полосатой мышечной ткани на уровне стенок желудочка → следовательно, стенки левого желудочка утолщаются за счет вычитания объема из внутренней полости, что позволяет разместить меньше крови. Но это еще не все, на самом деле гипертрофия желудочков скрывает дальнейшие подводные камни:

Систолический диапазон нормален только по-видимому, так как сердечный выброс не изменяется до самых поздних стадий сердечных заболеваний. Поэтому, по крайней мере, изначально аортальный стеноз протекает бессимптомно.
Потребность кислорода в миокарде увеличивается, но он не поддерживается коронарным потоком.

Типы аортального стеноза. Причины

Можно выделить три различных типа стеноза аорты. Различие основано на положении препятствия, противоположного желудочковому оттоку.

Клапанный аортальный стеноз.

Причина: приобрела
Причина: врожденный

Подклапанный стеноз аорты, причина: врожденная.
Суправальвулярный аортальный стеноз, причина: врожденный.

Наиболее распространенными причинами приобретенного типа являются две причины:

Ревматическая болезнь
Старческое вырождение .

1. Ревматическое происхождение аортального стеноза связано с бактериальной инфекцией (обычно дыхательных путей) типа бета-гемолитического стереотококка. Организм человека реагирует на эту инфекцию, вырабатывая антитела, которые помогают уничтожать патогенные микроорганизмы. ответственность. У некоторых субъектов, однако, защита антител, продуцируемая против стрептококка, также распознает клапанные клетки как чужеродные и атакует их. Поэтому возникает воспалительное состояние, которое приводит к деформации аортального клапана. Последний утолщен и представляет собой острые выступы, слитые друг с другом.

Ревматическая болезнь особенно поражает молодых людей (детей), которые живут в плохих гигиенических условиях и во влажной среде; не случайно в промышленно развитых странах заболеваемость встречается все реже.

2. При формах стеноза, обусловленных пожилым возрастом, дегенерация клапана обусловлена отложением солей кальция на уровне створок. Таким образом, створки становятся жесткими, и отверстие клапана становится более устойчивым к систолическому сокращению. Это прогрессирующий дегенеративный процесс, критический исход которого составляет около 65 лет.

Врожденный аортальный стеноз заслуживает отдельной главы. На самом деле это очень широкая тема, и мы пока ограничимся описанием наиболее важных функций. Врожденное прилагательное указывает на то, что дефект клапана присутствует с рождения или что есть предрасположенность к его развитию. Врожденная форма аортального стеноза может возникать на клапанном, подклапанном и суправалвулярном уровне, в зависимости от того, изменен ли аортальный клапан или части, прилегающие к нему, с рождения.

В частности, врожденный клапанный стеноз аорты состоит из модификации створок, которые составляют клапан. Последний может быть двустворчатым, асимметричным или трехстворчатым. Те, кто пострадал, как правило, имеют члена семьи с таким же дефектом. Следовательно, существует генетический компонент.

Симптомы и возможные осложнения

Когда сужение аортального клапана все еще умеренно, у человека с аортальным стенозом нет никаких очевидных признаков. Первым признаком является случайное облегчение шумов в сердце после стетоскопического исследования. Когда, с другой стороны, сужение начинает увеличиваться, у пораженного субъекта появляются три характерных симптома:

Одышка при физической нагрузке.
Стенокардия.
Стресс Синкоп.

Стрессовая одышка, затрудненное дыхание, является наиболее частым симптомом. Это является следствием более низкого оттока крови из левого желудочка. Сердце изо всех сил пытается перекачать насыщенную кислородом кровь в ткани, поэтому ответ заключается в увеличении количества вдохов; дыхательные акты, которые, однако, затруднены из-за сужения клапана. Кроме того, поскольку кровообращение затруднено, в легочных венах накапливается кровь. Представьте себе плотину, которая непрерывно забирает воду, не имея возможности ее сбросить. Этот застой может привести к сдавлению дыхательных путей и, в наиболее серьезных случаях, к выходу крови из сосудов в направлении альвеол. Это состояние отека легких: в этих условиях нарушается обмен между кислородом и углекислым газом из альвеолы в кровь.

Стенокардия типична для тяжелого аортального стеноза. Под тяжелым мы подразумеваем серьезное патологическое состояние. Вызывающая причина связана с гипертрофией миокарда на уровне желудочков. Гипертрофический миокард требует больше кислорода, но коронарный поток в этом случае не способен «питать» больший и «голодный» желудочек кислорода и питательных веществ. Таким образом, коронарных сосудов нет, но есть только дисбаланс между потреблением и подачей кислорода. Стенокардия возникает при болях в груди.

Обморок является естественным следствием компрометированного оттока крови из левого желудочка. На самом деле обморок возникает, когда приток крови к мозговой ткани уменьшается. Обструкция на уровне клапанов препятствует нормальной циркуляции мозговой ткани, и это состояние может проявляться либо во время усилий, либо при физической активности, либо, что более серьезно, в состоянии покоя. Обморок в покое часто связан с неисправностью левого желудочка и может привести к внезапной смерти.

Наконец, если усадка достигает критического уровня, риск остановки сердца или сердечного приступа очень высок. Это происходит главным образом из-за серьезного дисбаланса между потреблением кислорода гипертрофированным желудочком и потреблением коронарных артерий. При неправильном опрыскивании клетки сердца подвергаются некрозу.

диагностика

Стеноз аорты можно обнаружить с помощью следующих диагностических тестов:

Стетоскопия.
Электрокардиограмма (ЭКГ).
Эхокардиографии.
Грудная рентгенография.
Катетеризация сердца.

Стетоскопия . Обнаружение, даже случайное, систолического шума может быть первым ключом к диагностике аортального стеноза. Систолический шум возникает, когда кровь проходит через стенотический клапан (ограничено). Зона обнаружения находится между II и III межреберным пространством, справа и слева от грудины. Также возможно, что дыхание может распространяться вдоль артерий шеи.

ЭКГ . Измеряя электрическую активность сердца, электрокардиограмма показывает гипертрофию и систолическую перегрузку левого желудочка. Диагностика по ЭКГ дает представление о степени тяжести аортального стеноза: чем больше степень гипертрофии и систолическая перегрузка, тем выше тяжесть сердечных заболеваний.

Эхокардиография . Используя преимущества ультразвукового излучения, этот диагностический инструмент показывает неинвазивным образом основные элементы сердца: предсердия, желудочки, клапаны и окружающие структуры. Из эхокардиографии врач может обнаружить:

Нарушения или изменения в створках.
Анатомические аномалии пути оттока, то есть клапанного отверстия.
Увеличена толщина стенок левого желудочка, но неизменен размер желудочковой полости.
Максимальный расход, благодаря использованию допплера. Из этого измерения могут быть получены значения давления между левым желудочком и аортой.

Рентген грудной клетки . Это полезно для выявления кальцификаций клапанов, которые почти всегда соответствуют тяжелому стенозу аорты.

Катетеризация сердца . Это инвазивная гемодинамическая техника. На самом деле, это связано с использованием катетеров для достижения сердца через венозные и артериальные сосуды. Маршрут и осмотр катетеров отслеживаются на специальном экране. Степень кровотока через аортальный клапан измеряется, и на основе этих данных можно вернуться к размеру области клапана. Другими словами, можно иметь точные данные о размерах отверстия клапана. Как мы уже видели, нормальный размер составляет примерно 3 см2; в то время как значение менее 1 см2 указывает на тяжелый стеноз. Методика служит для подтверждения диагноза, уточнения места аномалии клапана и степени тяжести стеноза; более того, полезно исключить или не связать возможное заболевание сердца.

лечение

Выбор лечения у пациентов, страдающих аортальным стенозом, зависит, прежде всего, от степени тяжести самого стеноза. Фактически, хирургия - единственная процедура, которая может устранить аномалию клапана. Несмотря на существующие методы, у них теперь есть хорошие шансы на успех, это деликатное вмешательство, которое в любом случае следует учитывать. Фактически, важно провести полный инструментальный диагноз, так как могут быть случаи бессимптомного аортального стеноза, но серьезного, для которого вмешательство является обязательным, или противоположные случаи, в которых стеноз несерьезен, но имеет очевидные симптомы связаны с другими причинами, которые заставят вас думать иначе. В последнем случае ситуация пациента должна контролироваться с течением времени, но не требует немедленного вмешательства. Возможные хирургические операции:

Вальвулотомия . Это прямое хирургическое вмешательство на клапане. Это техника, почти полностью заброшенная. Это практикуется, в некоторых случаях, у детей с врожденным аортальным стенозом.
Замена аортального клапана механическим или биологическим протезом.
Вальвулопластика . Стеноз уменьшается с помощью баллонных катетеров, таким образом регулируя измененное желудочковое давление и обеспечивая лучший кровоток. Показано у детей.

Фармакологическое лечение показано для контроля симптомов, в течение коротких периодов времени и после определенных хирургических операций. Обычно используемые препараты:

Ингибиторы АПФ . Они являются ингибиторами ферментной системы, которая превращает ангиотензин. Они используются для снижения желудочкового давления, возникающего в результате затруднений, с которыми сталкивается сердце при прокачке крови через стенозический клапан. Это гипотензивные препараты.
Диуретики . Они также являются гипотензивными препаратами.
Антибиотики . Их вводят пациенту, подвергнутому замене клапана на протез. Они используются для предотвращения эндокардита. Эндокардит - это бактериальная инфекция внутренних полостей сердца. В связи с этим следует рекомендовать гигиену полости рта и здоровье зубов. Фактически, если им пренебречь, у пациента, страдающего стенозом аорты, могут развиться бактериальные инфекции с более серьезным исходом, чем у здорового человека.