всеобщность
Тромбоцитопеническая тромботическая пурпура ( TTP ) или синдром Moschowitz является редким заболеванием крови.
С клинической точки зрения это состояние связано с тромботической микроангиопатией, расстройством, характеризующимся патологическим образованием агрегатов тромбоцитов ( тромбов ) в мелких кровеносных сосудах всего организма.
При тромботической тромбоцитопенической пурпуре это приводит к:
- Уменьшение количества тромбоцитов из-за их чрезмерного потребления (именно поэтому его называют « тромбоцитопеническим» : эти клетки используются для свертывания крови);
- Механическое повреждение эритроцитов ( гемолитическая анемия );
- Неврологические симптомы .
Представление часто бывает острым и очень серьезным : если ТТП не распознается и не лечится, эпизод может выродиться до комы и привести к смерти в 90% случаев .
Выбором тромботической тромбоцитопенической пурпуры является плазмообмен (т.е. замена плазмы пациента донорской плазмой, но иногда необходимо рассмотреть вопрос о иммуносупрессивной терапии или других вмешательствах.
какие
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: определение и характеристика
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - это гематологическое заболевание, характеризующееся снижением уровня тромбоцитов, гемолитической анемией и неврологическими расстройствами, нарушениями функции почек и лихорадкой.
Тромбоцитопения вызвана сниженной ферментативной активностью ADAMTS 13 . Этот дефицит может быть вторичным по отношению к мутациям в гене, кодирующем белок ( наследственная форма ), или он может приобретаться в течение жизни, как правило, из-за собственного выработки антителами организма против этого белка ( аутоиммунная форма ),
В любом случае следствием этой дисфункции является образование тромба в мелких кровеносных сосудах всего организма (именно поэтому его называют тромботическим ).
В течение жизни эпизоды тромботической тромбоцитопенической пурпуры могут быть единичными или повторяться .
ТТП: терминология и синонимы
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура также известна как синдром Мошовица, по имени врача, который впервые описал клиническую картину в 1924 году. Однако патогенез ТТП оставался нераспознанным до 1980-х годов.
Тромботические микроангиопатии: чем они являются
Тромбоцитопеническая тромботическая пурпура (ТТП) может считаться «прототипом» тромботических микроангиопатий (МТ), то есть окклюзионных нарушений сосудистой микроциркуляции, характеризующихся системной и / или внутрипочечной агрегацией тромбоцитов (тромб), из которой они вытекают:
- Потребление тромбоцитов ;
- Гемолитическая анемия вследствие механического повреждения эритроцитов.
Патологическое образование агрегатов тромбоцитов (тромбов) вызывает не полную окклюзию кровеносных сосудов, а закупорку просвета, вызывающую опасное снижение снабжения кислородом различных органов (почек, печени, сердца, мозга и т. Д.) и серия ишемии.
причины
Тромбоцитопеническая тромботическая пурпура является многофакторным заболеванием, то есть зависит от сочетания нескольких способствующих факторов. ТТП встречается в основном во взрослом возрасте .
В патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры задействован фактор фон Виллебранда (VWF или фактор VIII), очень важный для свертывания крови .
В начале заболевания будет иметь место системное эндотелиальное повреждение, которое приводит к высвобождению большого количества мультимеров VWF, больших, чем те, которые обычно присутствуют на уровне плазмы, которые взаимодействуют с тромбоцитами (на практике фактор фон Виллебранда накапливается и действует как центр агрегации тромбоцитов).
В этот момент при нормальных условиях вмешивается специфическая металлопротеаза, ADAMTS 13, которая - в качестве фермента расщепления - разлагает высокомолекулярные мультимеры на мономеры. У большинства пациентов с тромбоцитопенической, приобретенной или семейной тромботической пурпурой активность этого белка плазмы снижается до менее чем 5% .
Следствием дефицита ADAMTS 13 является стойкость мультимеров, продуцируемых эндотелиальными клетками, которые не расщепляются, что предрасполагает к адгезии и агрегации тромбоцитов на их поверхности. Конечным результатом является образование микрососудистых тромбов с нарушением кровообращения и полиорганной ишемией. Осложнения этого каскада событий потенциально смертельны.
классификация
Тромбоцитопеническая тромботическая пурпура может быть классифицирована на:
- Семейная форма : это происходит после рождения или в младенчестве, с очень низкими значениями тромбоцитов. В плазме пациентов с семейным TTP активность ADAMTS 13 практически отсутствует из-за гомозиготной мутации в гене, расположенном на хромосоме 9q34, которая кодирует фермент. Унаследованная форма тромботической тромбоцитопенической пурпуры передается аутосомно-рецессивным способом: родители являются здоровыми носителями мутации, в то время как у каждого ребенка пары есть 25% -ная вероятность заболеть.
- Приобретенная форма : встречается в подростковом или взрослом возрасте с очень вариабельными симптомами. В острых фазах приобретенной тромбоцитопенической тромботической пурпуры активность плазмы ADAMTS 13 практически отсутствует из-за наличия (в 48-80% случаев) аутоантител, которые ингибируют фермент. В других случаях, кажется, есть временный дефект в производстве или пониженной выживаемости ADAMTS 13.
Тромбоцитопеническая тромботическая пурпура может быть идиопатической, также называемой «без известной причины»; этот тип ТТП представляет значительную часть случаев.
Другая форма тромботической тромбоцитопенической пурпуры, с другой стороны, опосредована лекарственными средствами.
Отягчающие и / или предрасполагающие факторы
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура может возникать в связи с:
- Беременность и послеродовой период;
- Аутоиммунные заболевания;
- Заболевания печени;
- Распространенная неоплазия;
- Воспаления или хронические метаболические патологии;
- Инфекции;
- Сепсис;
- Лекарства (включая тиклопидин, клопидогрель, хинидин, циклоспорин А и митомицин С);
- Аллогенная трансплантация стволовых клеток;
- Трансплантация твердого органа;
- Основная хирургия.
Симптомы и осложнения
Тромбоцитопеническая тромботическая пурпура характеризуется микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией, поражением центральной нервной системы, лихорадкой и почечной недостаточностью . Однако не всегда все эти проявления присутствуют в начале заболевания.
Кроме того, следует помнить, что внешние признаки и симптомы тромботической тромбоцитопенической пурпуры неразрывно связаны с прогрессирующим образованием микротромбов в различных органах и тканях, в результате которых происходит их функциональное повреждение.
Уремико-гемолитический синдром Гассера против тромботической тромбоцитопенической пурпуры
Когда поражение почек представляет собой преобладающий признак при представлении клинической картины, состояние определяется как уремический гемолитический синдром по Гассеру (ГУС) . Тем не менее, различие между TTP и HUS не всегда легко, настолько, что некоторые источники предложили интерпретировать эти два расстройства как два проявления единой клинической сущности.
Что касается представления, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура может быть разделена на два типа:
- Изолированный эпизод тромботической тромбоцитопенической пурпуры;
- Хроническая рецидивирующая тромбоцитопеническая пурпура.
Как это проявляется
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура чаще всего встречается в острой форме, быстро развивается в течение нескольких дней, причем продромальные симптомы очень изменчивы от случая к случаю (артралгии, плевральные боли, феномен Рейно и т. Д.).
Когда происходит эпизод TTP, обычно присутствуют следующие гематологические изменения :
- Тромбоцитопения (на медуллярном уровне наблюдается увеличение количества мегакариоцитов);
- Микроангиопатическая гемолитическая анемия : включает фрагментацию эритроцитов ( шистоцитов или клеток шлема).
- Высокий уровень сывороточной дегидрогеназы молочной кислоты .
Степень выраженности этих нарушений отражает степень микрососудистой агрегации тромбоцитов.
Кроме того, при наличии тромботической тромбоцитопенической пурпуры пациент может проявлять:
- Лихорадка;
- Неврологические симптомы (проявления, относящиеся к микротромботическим поражениям сосудов головного мозга):
- Путаница;
- Головная боль;
- Изменения в поведении;
- Очаговая потеря сенсорных и моторных функций: например парез, афазия, нарушения зрения, мышечная слабость, изменение психического статуса и т.д .;
- Эмболизация церебрального инфаркта (в некоторых случаях).
- Слизисто-кожные кровотечения:
- Небольшое кожное кровотечение (петехии и / или синяки);
- Потеря крови из носа (носовое кровотечение);
- Кровоточивость десен;
- Очень обильные менструальные потоки;
- Редко возникает кровотечение из органов;
- Кожа бледная или, наоборот, фиолетовая (красноватого цвета);
- Почечные симптомы (олигурия, анурия и т. Д.);
- Боли в животе, диарея, рвота и поражение поджелудочной железы (острый панкреатит).
В тяжелых случаях тромботической тромбоцитопенической пурпуры могут возникнуть судороги или кома .
Поражение почек может привести к острой почечной недостаточности, в то время как абдоминальные симптомы от внутренних микроинфарктов могут симулировать острый живот .
При отсутствии специфического лечения смертность от ТТП составляет около 90%.
диагностика
ТТП: как ставится диагноз?
Диагноз тромботической тромбоцитопенической пурпуры основан на наличии клинических симптомов и анализов крови, исходя из исключения в отношении других подобных патологий.
В данный момент мы пытаемся разработать тест, основанный на дозировке ADAMTS 13 .
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: лабораторные данные
При наличии тромботической тромбоцитопенической пурпуры анализы крови показывают следующие изменения:
- Количество тромбоцитов : оно отмечено (количество тромбоцитов <50000 единиц на мкл), и на уровне костного мозга наблюдается увеличение количества мегакариоцитов;
- Гемолитическая анемия : всегда присутствует, во многих случаях она тяжелая (гематокрит <20%; гемоглобин <10 г / дл). Анемия включает обнаружение шистоцитов в мазке периферической крови: эти клетки образуются в результате турбулентного потока в частично закупоренных участках микроциркуляции, путем агрегации тромбоцитов, главным образом, ишемической или некротической тканью, а не клеточным лизисом. Гемолитическая анемия также связана с наличием ретикулоцитоза и ядросодержащих эритроцитов;
- Увеличение ЛДГ и непрямой билирубинемии ;
- Отрицательный критерий Кумбса (прямой и косвенный).
Также могут присутствовать:
- Лейкоцитоз с незрелыми формами;
- Высокие уровни азота мочевины крови и креатинин сыворотки;
- Пониженный или несомненный уровень гаптоглобина.
терапия
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: каковы шансы вмешательства?
В настоящее время для лечения острого эпизода тромботической тромбоцитопенической пурпуры доступны следующие методы лечения:
- Плазменный обмен (PEX) : процедура переливания крови, которая заключается в замене плазмы пациента донорской плазмой с целью удаления антител против ADAMTS. 13. Плазменный обмен повторяют ежедневно до нормализации каркаса. Плазмообменная терапия снижает уровень смертности от ТТП до 20%.
- Прямая инфузия замороженной плазмы, всегда полученная от доноров.
Эти процедуры могут быть связаны с лечением кортикостероидами или иммуносупрессивными препаратами .
В некоторых случаях необходимо вмешаться в процесс удаления селезенки ( спленэктомия ), чтобы помешать выработке аутоантител против ADAMTS 13.
Своевременное и эффективное лечение может значительно снизить смертность. Ежедневная трансфузионная терапия и лекарственная иммуносупрессия вызывают ремиссию тромботической тромбоцитопенической пурпуры, но возможные осложнения, связанные с микротромбозом, остаются высокими.
