всеобщность
Холестаз при беременности (или внутрипеченочный холестаз при беременности) является осложнением, которое может развиться во второй половине беременности .
Эта патология вызвана изменением секреции или нормального потока в двенадцатиперстной кишке желчи, плотного желто-зеленого вещества, которое вырабатывается печенью для обеспечения пищеварения и абсорбции жира. Это включает в себя поступление в кровь солей желчных кислот и других колефильных соединений, таких как билирубин, которые обычно выделяются в желчь.
Основным симптомом гравидического холестаза является интенсивный и постоянный зуд . Это проявление обычно рано и не связано с кожной сыпью. Зуд от гравидического холестаза может поразить любую часть тела, но обычно начинается с ладони рук и подошв ног, а затем распространяется на все тело. При наличии этого характерного зудящего ощущения подтверждение диагноза получают с помощью специальных анализов крови, таких как дозировка желчных кислот, билирубина и трансаминаз.
Если не лечить, холестаз во время беременности может иметь серьезные последствия как для матери, так и для плода. К ним относятся: повышенный риск недоношенности плода, смерти при рождении и респираторного дистресс-синдрома .
Лечение гравидического холестаза включает в себя прием лекарств, полезных для предотвращения накопления желчных кислот в крови и индукции родов .
какие
Что такое гравидический холестаз?
Холестаз при беременности - это клинический синдром различной степени тяжести, возникающий в результате нарушения нормального оттока желчи . Обычно патология проявляется в третьем триместре беременности.
Холестаз у беременных характеризуется увеличением желчных кислот в кровотоке, что приводит к генерализованному зуду, независимо от того, связан ли он с гиперхромной мочой, желтухой и стеатореей . При наличии этого расстройства также можно найти измененные параметры функции печени.
Синонимов для гравидического холестаза
Холестаз при беременности также известен как гепатогестоз или внутрипеченочный холестаз при беременности (CIG).
Причины и факторы риска
Холестаз при беременности признает многофакторную этиологию, поэтому он возникает в результате взаимодействия большего количества причин. В основании наблюдается увеличение желчного стазиса, вторичное к изменению секреции или нормальному оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку. Выливая избыток в кровь и ткани, желчные соли вызывают раздражение периферических нервов, что, в свою очередь, вызывает ощущение зуда, иногда невыносимой интенсивности.
Несколько других факторов способствуют патогенезу гравидического холестаза:
- Гормональные факторы : гравидический холестаз, по-видимому, зависит от увеличения нормального застоя внутрипеченочной желчи в сочетании с более высокими концентрациями эстрогена и прогестерона в плазме. Роль гормонов подтверждается тем фактом, что гравидический холестаз возникает в основном в терминальной части беременности. Кроме того, симптомы имеют тенденцию разрешаться после родов, когда уровень гормонов возвращается к нормальному. Холестаз у беременных чаще встречается при двойных беременностях по той простой причине, что вырабатывается большее количество эстрогена, который легче перегружает печень.
- Генетические факторы : холестаз во время беременности, по-видимому, возникает у генетически предрасположенных женщин после взаимодействия различных факторов окружающей среды (таких как диета ) и гормональных изменений, которые происходят физиологически во время беременности. В последнее время у некоторых пациентов с холестазом беременных была обнаружена определенная генетическая мутация . Следует также отметить, что холестаз более вероятен, если у матери или сестер беременной женщины уже развился гепатогестоз во время беременности.
- Факторы окружающей среды : заболеваемость гравидным холестазом варьируется в зависимости от различных географических областей . Кроме того, болезнь, кажется, проявляется более серьезно в зимние месяцы . Диета также может влиять на возникновение гравидического холестаза. В частности, некоторые научные исследования утверждают, что дефицит селена может играть роль в патогенезе заболевания.
Холестазу беременных может способствовать предшествующее заболевание печени во время беременности; в частности, клиническая картина часто связана с инфекциями мочевыводящих путей и желчнокаменной болезнью .
Холестаз Gravidicum: насколько он распространен?
Заболеваемость гравидическим холестазом варьируется в зависимости от этнической принадлежности. Более подробно, группы населения, в которых он встречается чаще всего, - это страны Чили, Боливии и Скандинавии, в которых он может достигать одной из 50 беременных женщин. В Западной и Центральной Европе и в Северной Америке вместо этого холестаз усиливается. это наблюдается примерно у 0, 5-1, 5% беременных.
Женщины с риском развития холестаза во время беременности (например, из-за положительного личного или семейного анамнеза, двойной беременности и т. Д.) Должны находиться под пристальным наблюдением во время беременности, особенно в третьем триместре, когда уровень эстрогена самый высокий.
Симптомы и осложнения
Холестаз у беременных обычно возникает во втором и третьем триместрах (в 80% случаев это происходит после 30-й недели беременности).
Самым ранним симптомом является зуд интенсивной кожи, иногда сопровождающийся темной (гиперхромной) мочой, легкой желтухой (белая часть глаз и иногда кожа становится желтоватой) и светлым стулом (гипохолический, окрашенный). сероватый).
С другой стороны, наиболее характерным лабораторным обнаружением гравидического холестаза является повышение уровня желчных кислот в сыворотке крови и / или повышение уровня печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансферазы, АСТ и аланинаминотрансферазы, АЛТ).
При тяжелом холестазе менее распространенными симптомами обычно являются: усталость, снижение аппетита, тошнота и рвота.
Холестаз во время беременности имеет тенденцию повторяться при последующих беременностях (60-90%).
Холестаз Гравидика: характеристика зуда
Холестаз при беременности характеризуется зудом, постоянным и очень интенсивным ощущением, которое начинается во втором или третьем триместре. Вначале этот симптом в основном затрагивает конечности (ладони рук и подошвы ног), затем он постепенно усиливается, распространяясь на конечности, туловище и лицо.
Зуд, вызванный зудящим холестазом, усиливается ночью и может быть настолько сильным, что ограничивает качество жизни женщины. В некоторых случаях это проявление может быть связано с царапающими поражениями (ссадины, удары и т. Д.).
Как отличить его от «физиологического» зуда при беременности?
Во время беременности зуд можно считать довольно распространенным симптомом. Изменения, которые происходят в будущей маме, такие как, например, повышенная задержка воды и увеличение объема некоторых частей тела, могут вызвать растяжение кожи, в результате которого может возникнуть зудящее ощущение. В отличие от того, что происходит при гравидическом холестазе, зуд слабый и локализуется на участках, подверженных большему напряжению, таких как живот, бедра и бедра . В случае сомнений, однако, просто обратитесь к врачу и пройдите лабораторные анализы, чтобы подтвердить или исключить наличие гравидического холестаза.
Холестаз Беременность: возможные риски для беременной женщины
Как правило, холестаз при беременности благоприятен для пациента, но может иметь неблагоприятный прогноз для плода. Эта патология на самом деле связана с повышенным риском выкидыша и перинатальной смерти .
Возможным осложнением для будущей мамы является повышенная склонность к послеродовому кровоизлиянию . Это последнее событие зависит от нарушения всасывания витамина К, связанного с заболеванием (примечание: витамин К участвует в механизмах свертывания крови). Поэтому в последние недели беременности врач может указать прием витамина К для снижения риска осложнений кровотечения.
Гравидический холестаз: возможные риски для плода
Накопление желчных кислот в крови может быть токсичным для нерожденного ребенка.
При отсутствии адекватного лечения, холестаз при беременности коррелирует с повышенным риском осложнений у плода и новорожденного, включая:
- Преждевременные роды ;
- Амониотическая жидкость, окрашенная меконием (первые испражнения, производимые ребенком);
- Нарушение сердечного ритма плода (например, брадикардия во время родов);
- Неонатальный респираторный дистресс-синдром .
Эти случаи более вероятны при наличии концентрации в сыворотке желчных кислот выше 40 мкмоль / л (микромолей на литр) натощак. Управление осложнениями холестаза у беременных против неродившегося ребенка требует госпитализации новорожденных .
В некоторых случаях возможна эндоутинная смерть : в большинстве случаев это событие происходит после 34-й недели беременности из-за острой аноксии плода .
Холестаз: течение после беременности
Как правило, холестаз во время беременности подвергается спонтанной регрессии через две-три недели после родов, но имеет тенденцию повторяться с каждой беременностью или с использованием оральных контрацептивов.
диагностика
Холестаз при беременности подозревается на основании симптомов и истории болезни и подтверждается некоторыми анализами крови, такими как дозировка желчных кислот, билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз.
Наиболее частым лабораторным изменением, связанным с заболеванием, является повышение общего уровня желчных кислот в сыворотке крови, натощак, выше 10 мкмоль / л. Кроме того, могут быть изменены специфические ферменты билиарного стазиса, такие как щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза (гамма-GT), хотя их увеличение незначительно по отношению к рассматриваемой патологии.
Чтобы выяснить причину гравидического холестаза, врач может указать ультразвуковое сканирование.
Холестаз Беременность: какие анализы крови нужны?
Для подтверждения и подтверждения диагноза проводятся анализы крови, чтобы выявить наиболее частые изменения, связанные с гравидическим холестазом. Наиболее чувствительным и специфичным лабораторным обнаружением является повышение концентрации желчных кислот в сыворотке (> 10 ммоль / л). При наличии гравидического холестаза это может быть единственной найденной биохимической аномалией.
Другие параметры, которые могут быть высокими (но не всегда) в случае гравидического холестаза:
- аминотрансферазы;
- Билирубин (прямая гипербилирубинемия);
- Щелочная фосфатаза;
- Гамма-GT.
Пренатальные тесты и послеродовое наблюдение
После того, как диагностирован холестаз, предусматривается тщательное наблюдение за беременной женщиной и будущим ребенком путем:
- Пренатальные тесты, такие как допплерография пупочной артерии и стресс-тест;
- Контроль уровня желчной кислоты .
Эти обследования должны проводиться еженедельно или каждые 15 дней, чтобы вести терапию и указывать время индукции родов.
После родов пациентам с холестазом беременных следует измерять уровень желчной кислоты и параметры печени каждые 3-6 месяцев: если значения остаются высокими, врач укажет соответствующие диагностические исследования.
лечение
Терапия холестаза при беременности должна начинаться сразу после постановки диагноза.
Задачи заключаются в том, чтобы предотвратить накопление в крови желчных кислот, исправить биохимические нарушения, снять зуд и завершить беременность.
Терапия первого выбора для этой патологии заключается в пероральном приеме урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) .
Следует отметить, что, как и при других холестатических синдромах, ни одно лечение не всегда является полностью эффективным, и решение проблемы заключается в родах.
Медикаментозная терапия
Урсодезоксихолевая кислота представляет собой гидрофильную желчную кислоту, нетоксична и хорошо переносится, что может улучшить отток желчи.
Это лекарство помогает избежать потенциальной цитотоксичности желчных кислот, накопленных в крови, уменьшает зуд и нормализует биохимические маркеры функции печени; Однако урсодезоксихолевая кислота не снижает частоту осложнений плода. По этой причине предлагается постоянный мониторинг состояния будущей мамы и будущего ребенка.
В дополнение к урсодезоксихолевой кислоте, в случае холестаза, врач также может назначить прием:
- S-аденозил-метионин : незаменимая аминокислота, связанная с фолиевой кислотой, оказывает профилактическое действие на NTD (дефекты нервной трубки); в сочетании с урсодезоксихолевой кислотой S-аденозилметионин может помочь уменьшить тяжесть зуда и нормализовать уровень желчных кислот в сыворотке крови;
- Холестирамин : это ионообменная смола, которая представляет собой терапевтическую альтернативу урсодезоксихолевой кислоте. Это связывает желчные кислоты в кишечнике и предотвращает его реабсорбцию, образуя комплекс, который позже выводится с калом. Как правило, использование этого препарата не рекомендуется во время беременности, так как оно мешает усвоению жирорастворимых витаминов и может ухудшить любые коагулопатии у матери и плода. Поэтому, если назначено лечение гравидического холестаза, врач укажет подходящую витаминную добавку (витамины A, D, E, K);
- Пероральные антигистаминные препараты (например, цетиризин и лоратадин): могут уменьшить интенсивность зуда.
В дополнение к родам, для снижения риска кровотечений после дефицита мальабсорбции, витамин К также показан в виде:
- Фитоменадион (витамин К1);
- Менадион (витамин К3).
мощность
С точки зрения питания, при наличии сильного холестаза важно принять диету с низким содержанием жира . В этом смысле следует тщательно ограничивать приготовление пищи и картофель фри, в то время как можно выбирать постное мясо и рыбу, оливковое масло первого отжима (3 столовые ложки в день) и свежие сыры (не более 2-3 раз в неделю).
В общем, приготовление пищи должно быть простым (приготовленным на пару, вареным, приготовленным на гриле). Наконец, это хорошая привычка, даже для поддержания нормальной функции кишечника, принимать по крайней мере 2-3 порции овощей и фруктов в день.
Индукция родов
При наличии гравидического холестаза роды могут быть вызваны на 36–37 неделе беременности, когда развитие легких завершено. На данный момент индукция является наилучшим подходом для снижения риска смерти плода.
По указанию гинеколога роды могут быть выполнены вагинально или путем кесарева сечения.
Холестаз Gravidicum: после родов
- Холестаз во время беременности проходит в послеродовом периоде, ориентировочно в течение 4-6 недель после рождения ребенка. Обычно значения желчных кислот и трансаминаз претерпевают быстрое снижение сразу после рождения с разрешением симптомов в последующие месяцы.
- После родов женщинам, у которых развилось заболевание во время беременности, не рекомендуется принимать противозачаточные таблетки эстрогена и прогестина, поскольку они могут вызывать те же симптомы, что и тяжелый холестаз.
