Атерома или Атеросклеротическая бляшка - Как и почему она образуется

всеобщность

Что такое атерома?

Атерома, более известная как атеросклеротическая бляшка, может быть определена как дегенерация стенок артерий из-за отложения бляшек, образованных в основном жировой и рубцовой тканью.

осложнения

Артерия, наполненная липидным материалом и фиброзной тканью, теряет эластичность и сопротивление, более подвержена разрыву и уменьшает свой внутренний просвет, препятствуя кровотоку. Кроме того, в случае разрыва атеромы устанавливаются репаративные и коагуляционные процессы, которые могут приводить к быстрой окклюзии сосуда (тромбозу) или генерировать более или менее тяжелые эмболии, если фрагмент атеромы отрывается и проталкивается - как блуждающая шахта - в пригороде, с риском - если фибринолитические явления не вмешиваются во время - закупоривания артериального сосуда ниже по течению.

В свете этого описания легко понять, как атеросклеротические бляшки - хотя и протекают бессимптомно даже в течение десятилетий - часто вызывают осложнения, обычно начиная с поздней взрослой жизни, такие как стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, гангрена.

Атерома является типичным выражением хронического воспалительного заболевания, называемого атеросклерозом, основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний, которые, в свою очередь - по крайней мере в промышленно развитых странах - представляют собой основную причину смерти среди населения.

Строение артериальных сосудов

Он известен большинству как диета, богатая животными жирами (насыщенными) и холестерином - вместе с избыточным весом и ожирением, курением и отсутствием физической активности - представляет собой один из основных факторов риска развития атеросклеротических заболеваний.

Чтобы понять, как образуется атерома, сначала необходимо кратко прояснить гистологию стенок артерий, которые образованы тремя слоями:

• плотный, диаметром 150-200 микрометров, является самым внутренним или самым глубоким слоем сосуда, находящимся в тесном контакте с кровью; он состоит в основном из эндотелиальных клеток, которые разграничивают просвет сосуда, составляющий элемент контакта между кровью и стенкой артерии
• средняя привычка диаметром 150-350 микрометров состоит из клеток гладких мышц, а также из эластина (который придает эластичность сосуду) и коллагена (структурный компонент)
• адвентиция представляет собой наружный слой артерии; диаметром 300-500 микрометров, он содержит волокнистую ткань и окружен периваскулярной соединительной тканью и эпикардиальным жиром.

Атеросклеротические поражения в основном поражают крупные и средние артерии, где преобладает эластическая ткань (особенно в крупных артериях) и мышцы (особенно в средних и мелких артериях). Более того, они имеют тенденцию развиваться в предрасположенных областях, таких как точки ветвления артерий, характеризующиеся турбулентным кровотоком, щадящим соседние сегменты. Атеросклеротический процесс начинается очень рано, в подростковом возрасте (проблема детского ожирения) или в раннем взрослом возрасте.

Биология атеромы

Атеросклеротический процесс начинается с эндотелиальных клеток, следовательно, с самого внутреннего слоя артериального сосуда.

Рассматривать эндотелиальную ткань как простое покрытие сосудов очень редуцирует, так что сегодня эндотелий считается настоящим органом, способным обрабатывать многие активные вещества, способные модулировать активность, а не только различных структур стенки сосуда но также клетки крови и белки системы свертывания, которые вступают в контакт с поверхностью эндотелия. Эти активные вещества частично высвобождаются в непосредственной близости (паракринная секреция), оказывая свое влияние на стенку сосуда, и частично высвобождаются в кровоток (эндокринная секреция), чтобы выполнять свое действие на расстоянии (например, оксид азота и эндотелин) ; другие все еще прилипают к поверхности эндотелиальных клеток, выражая свое действие прямым контактом, как это происходит с молекулами адгезии для лейкоцитов или тех, которые влияют на коагуляцию.

• мы не должны думать о артерии как о простом канале, который гарантирует транспортировку крови там, где это необходимо. Скорее, мы должны представить его как динамичный и сложный орган, состоящий из разных клеточных и молекулярных акторов.

Таким образом, эндотелий представляет собой метаболическую опору сосудистой стенки для регуляции пролиферации клеток, воспалительных явлений и тромботических процессов. По этой причине эндотелиальная ткань играет критическую роль в регулировании входа, выхода и метаболизма липопротеинов и других агентов, которые могут участвовать в формировании атеросклеротических поражений.

Стадии формирования и роста атеромы

Процесс формирования и роста атеромы, которая, как мы видели, развивается в течение многих лет или даже десятилетий, состоит из различных этапов, которые мы опишем ниже:

• Адгезия, инфильтрация и отложение частиц липопротеинов ЛПНП в близости артерии; это отложение называется липидной полосой («жировая полоса») и в основном связано с избытком липопротеинов ЛПНП (гиперхолестеринемия) и / или дефектом липопротеинов ЛПВП. Окисление белков ЛПНП играет основную роль в начальных процессах образования атеромы.
  • Напомним, что окислению ЛПНП могут способствовать свободные радикалы, образующиеся после курения сигарет (снижение активности глутатионпероксидазы), гипертония (из-за увеличения выработки ангиотензина II), сахарный диабет (присутствуют продвинутые продукты гликозилирования) у диабетиков) генетические изменения и гипергомоцистеинемия; наоборот, активные формы кислорода инактивируются диетическими антиоксидантами, такими как витамины С и Е, и клеточными ферментами, такими как глутатионпероксидаза
• Воспалительный процесс, вызванный захватом и окислением липидов ЛПНП, с последующим повреждением эндотелия, приводит к экспрессии молекул адгезии на клеточной мембране и к секреции биологически активных и хемотаксических веществ (цитокины, факторы роста, радикалы) свободный), которые вместе способствуют отзыву и последующей инфильтрации лейкоцитов (лейкоцитов) с превращением моноцитов в макрофаги;
  • мы напоминаем, что оксид азота (NO), продуцируемый эндотелиальными клетками, помимо хорошо известных сосудорасширяющих свойств, также проявляет местные противовоспалительные свойства, ограничивающие экспрессию молекул адгезии; по этой причине в настоящее время он считается защитным фактором против атеросклероза. Хорошо, физическая активность, как было показано, увеличивает синтез оксида азота. В других исследованиях, с другой стороны, в ответ на острые физические нагрузки было продемонстрировано снижение эндотелиальной адгезии лейкоцитов, хотя в течение некоторого времени было известно, что регулярные физические упражнения связаны с более низкой концентрацией С-реактивного белка (термометр). воспаления) в состоянии покоя. В более общем смысле, физические упражнения предотвращают и корректируют определенные состояния, которые представляют риск атеросклероза, такие как гипертония, гипергликемия и резистентность к инсулину. Кроме того, он повышает уровни ЛПВП и укрепляет эндогенные антиоксидантные системы, тем самым предотвращая окисление ЛПНП и их отложение в артериях.
• Макрофаги поглощают окисленные ЛПНП, накапливая липиды в своей цитоплазме и превращаясь в пенистые клетки (пенистые клетки), богатые холестерином. До этого момента - хотя он представляет собой (чисто воспалительный) предшественник атеросклеротических бляшек - липидная полоса может растворяться. На самом деле произошло только накопление липидов, свободных или в виде пенистых клеток. На более поздних стадиях накопление фиброзной ткани приводит к необратимому росту истинной атеромы.

• Если воспалительный ответ не способен эффективно нейтрализовать или удалить вредные агенты, он может продолжаться в течение неопределенного времени и стимулировать миграцию и пролиферацию клеток гладких мышц, которые мигрируют из средней туники во внутренний продуцирующий внеклеточный матрикс, который действует как структурный каркас атеросклеротическая бляшка (атерома). Если эти реакции продолжатся дальше, они могут вызвать утолщение артериальной стенки: повреждение фибролипида заменяет простое накопление липидов в начальных фазах и становится необратимым. Сосуд, в свою очередь, отвечает процессом, называемым компенсаторным ремоделированием, пытаясь исправить стеноз (усадку, вызванную зубным налетом), постепенно расширяясь, чтобы сохранить просвет сосудов без изменений.

• Синтез воспалительных цитокинов эндотелиальными клетками действует как усилитель для иммунокомпетентных клеток, таких как Т-лимфоциты, моноциты и плазматические клетки, которые мигрируют из крови и размножаются внутри поражения. На данный момент считается, что по мере роста поражения из-за недостатка питательных веществ и гипоксии клетки гладких мышц и макрофаги могут подвергаться апоптозу (гибели клеток) с отложением кальция на остатках мертвых клеток. и на внеклеточных липидах. Таким образом, возникают сложные атеросклеротические поражения.

• Конечным результатом является образование более или менее крупного очага, состоящего из центрального липидного ядра (липидного ядра), обернутого в соединительный фиброзный колпачок (фиброзный колпачок), инфильтрированный иммунокомпетентными клетками и узлами кальция. Важно подчеркнуть, что в очагах поражения может быть большая изменчивость в гистологии сформировавшейся ткани: некоторые атеросклеротические поражения выглядят преимущественно плотными и волокнистыми, другие могут содержать большое количество липидов и некротических остатков, в то время как большинство присутствующих комбинаций и вариаций каждого из этих особенности. Распределение липидов и соединительной ткани в очагах поражения определяет их стабильность, легкость разрыва и тромбоз с последующими клиническими эффектами.

Смотреть видео

Смотреть видео

причины

Патогенез атеросклеротических бляшек, описанный выше, демонстрирует, как атеросклероз является сложной патологией, в которой участвуют различные компоненты сосудистой, метаболической и иммунной систем.

Следовательно, это не просто пассивное накопление липидов внутри сосудистой стенки. Однако, как и ожидалось, атеросклеротические бляшки могут закупорить просвет сосуда даже на 90% без клинически явных признаков. Довольно серьезные проблемы начинаются в случае быстрого роста сгустка крови (тромба) после разрыва фиброзной капсулы или поверхности эндотелия или кровоизлияния микрососудов внутри поражения. Тромбы, образующиеся на поверхности или внутри поражения, могут вызывать острые явления двумя способами:

1) может увеличиваться на месте до полной закупорки сосуда, блокирующего кровоток от точки, где развивается бляшка;

2) они могут отсоединиться от места поражения и следить за кровотоком, пока не застрянут в сосудистой ветви малого калибра, предотвращая отток крови с этого момента и далее.

Оба эти события препятствуют правильной оксигенации тканей, вызывая некроз. Окклюзии сосуда также может способствовать вазоспазм, вызванный выделением эндотелия эндотелиальными клетками.

Кроме того, ослабление стенки сосуда может привести к генерализованному расширению артерии, которое с годами может привести к образованию аневризмы.

Подводя итог, можно сказать, что, максимально упрощая концепцию, образование атером является следствием трех процессов:

1. накопление липидов, в основном свободного холестерина и сложных эфиров холестерина, в субэндотелиальном пространстве артерий;
2. наступление воспалительного состояния с инфильтрацией лимфоцитов и макрофагов, которые, поглощая накопленные липиды, становятся пенистыми клетками (пенистая клетка);
3. миграция и пролиферация клеток гладких мышц