Спонтанный пневмоторакс

определение

Всегда непредсказуемый, спонтанный вариант пневмоторакса, вероятно, является наиболее распространенной формой, поражающей особенно молодых мужчин с тонким и стройным телосложением.

Ответственный за респираторные затруднения, даже важный, спонтанный пневмоторакс определяет сложную клиническую картину, состоящую из скопления воздуха или газа в плевральной полости и последующего коллапса легкого.

Плевральный кабель: соединительный элемент между легким и грудной стенкой.

классификация

Спонтанный пневмоторакс делится на несколько подкатегорий:

1. НЕОНАТАЛЬНАЯ СПОНТАННАЯ ПНЕВМОТОРАЦИЯ: у новорожденных, страдающих тяжелыми заболеваниями легких, такими как SAM (синдром аспирации мекония) и RDS (респираторный дистресс-синдром), могут развиться такие осложнения, как спонтанный пневмоторакс. Большинство новорожденных, страдающих спонтанным пневмотораксом, не жалуются на симптомы: это является серьезным ограничением для ранней диагностики. У других детей, с другой стороны, патология начинается с явных продромов, таких как цианоз, гипоксия, гиперкапния и брадикардия.
2. ПЕРВИЧНАЯ ИЛИ ПРИМИТИВНАЯ СПОНТАННАЯ ПНЕВМОТОРАЦИЯ: возникает при отсутствии очевидной причины или болезни легких. Большинство пострадавших пациентов выздоравливают самопроизвольно через 7-10 дней от начала заболевания, не испытывая долговременных повреждений. Патогенез, как правило, связан с разрывом так называемых пузырьков, скопления воздуха, подорванного между легким и висцеральной плеврой. Подсчитано, что самопроизвольный примитивный вариант составляет 50-80% от самопроизвольных форм.
3. ВТОРИЧНАЯ СПОНТАННАЯ ПНЕВМОТОРАЦИЯ: коллапс легкого всегда является следствием основного заболевания легких. Симптомы, как правило, более выражены, чем примитивная форма, и тяжесть клинического состояния может поставить под угрозу жизнь пациента (в частности, если вторичный спонтанный пневмоторакс не подвергается адекватному лечению). В большинстве случаев вторичный спонтанный пневмоторакс поражает субъектов старше 40 лет.

С физиопатологической точки зрения может быть проведена дальнейшая классификация спонтанного пневмоторакса:

1. Самопроизвольный открытый пневмоторакс: воздух постоянно входит и выходит из плевральной полости, поэтому легкое полностью разрушается, так как подвергается воздействию атмосферного давления.
2. Спонтанный пневмоторакс закрыт: легкое не полностью разрушено, так как связь с плевральной полостью закрыта, поэтому нет утечки воздуха.
3. Спонтанный пневмоторакс с клапаном (или гипертонический пневмоторакс): это самый опасный вариант пневмоторакса. Воздух проникает в плевральную полость во время акта вдоха, не выходя во время выдоха: следовательно, внутриплевральное давление чрезмерно увеличивается, пока оно буквально не раздавит легкое. Это клиническое состояние может поставить под угрозу выживание пациента: гипертонический пневмоторакс может прогрессировать, вызывая рестриктивный дефицит дыхания и сердечно-сосудистый коллапс.

Причины и факторы риска

Спонтанный пневмоторакс может привести к разрыву легочных структур и висцеральной плевры: подобное состояние благоприятствует сообщению дыхательных путей с грудным шнуром, создавая повреждение.

Мы видели, что только вторичный вариант спонтанного пневмоторакса связан с заболеваниями легких. Ниже перечислены патологические состояния, наиболее часто наблюдаемые у больных:

• СПИД
• абсцесс легкого
• астма
• ХОЗЛ
• Рак: первичная карцинома легких, карциноид, мезотелиома, метастатическая саркома
• Хронический бронхит, связанный с фибро-эмфиземой легких
• грудной эндометриоз
• буллезная эмфизема (в большинстве случаев)
• муковисцидоз
• сосудистый инфаркт
• инфекции легких
• метастазирование
• саркоидоз
• Синдром Марфана (заболевание, затрагивающее соединительную ткань)
• анкилозирующий спондилит

Хотя у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом очевидная причина не обнаружена, предполагается, что пузыри (скопления воздуха, образовавшиеся внутри легкого) и пузырьки (скопления воздуха между легким и висцеральной плеврой) могут сильно влиять на возникновение расстройство. Подсчитано, что почти у всех пациентов со спонтанным пневмотораксом видеоторациоскопия подтверждает наличие этих буллезных поражений.

Примечания:

Важна тесная связь между внезапным проявлением симптомов спонтанного пневмоторакса и интенсивной спортивной практикой. Действительно, кажется, что легочная гипервентиляция и мышечная гиперактивность могут рассматриваться как возможные триггеры. В этом смысле наиболее рискованными видами спорта являются тяжелая атлетика и дайвинг. Тем не менее, возможно, что даже появление или персистирование особенно раздражающего кашля может вызвать разрыв пневмоторакса.

Несмотря на вышесказанное, спонтанный пневмоторакс возникает внезапно у большинства пациентов даже в состоянии покоя.

Углубление: как подводное плавание может повлиять на возникновение пневмоторакса?

Во время подводного плавания воздух, вдыхаемый через дыхательный аппарат, должен иметь давление, равное давлению окружающей среды; тем не менее, тот же воздух увеличивается в объеме при уменьшении давления окружающей среды, расширяясь в секции подъема. Если увеличение объема является чрезмерным, можно выдвинуть гипотезу о разрыве легочных альвеол: в подобных ситуациях предпочтительным является прохождение воздуха внутри плевральной полости, что приводит к коллапсу легкого (что приводит к пневмотораксу).

симптомы

За исключением бессимптомных случаев, большинство пациентов со спонтанным пневмотораксом страдают от своеобразной «плевральной» боли, ограниченной на уровне гемиторакса, пораженного этим состоянием.

Клиническое проявление симптомов зависит как от возраста пациента, так и от распространенности пневмоторакса. У пораженных детей (спонтанный неонатальный пневмоторакс), например, трепетание, чаще наблюдаются вибрации средостения.

Многие госпитализированные пациенты сообщают о симптомах с такими выражениями, как «сильная боль в грудном кинжале », часто связанная с более или менее серьезными затруднениями дыхания. Одышка явно обусловлена ​​коллапсом легкого; молодые люди, кажется, испытывают это расстройство гораздо легче, чем пожилые.

Опять же, среди симптомов, связанных со спонтанным пневмотораксом, беспокойство и чувство удушья не могут отсутствовать, о чем сообщает значительная часть пациентов.

Пациент, страдающий спонтанным пневмотораксом, кажется, испытывает затруднения, часто в ясном состоянии цианоза. Иногда можно обнаружить тахикардию (> 135 ударов в минуту), яремную тургидность из-за вовлечения полых вен и увеличения размера патологии, пораженной болезнью.

диагностика

У пациента с тяжелым спонтанным пневмотораксом КТ является диагностическим исследованием по преимуществу: действительно возможно точно определить степень пневмоторакса. Эта практика также позволяет выявить возможное присутствие гемоторакса (проливание крови в плевральной полости) и ушибов легких.

Рентгенография грудной клетки обнаруживает воздух, накопленный внутри плевральной полости, опускание диафрагмы, подкожную эмфизему и коллапс легкого в направлении ворот.

Дифференциальный диагноз должен быть установлен с помощью:

• плевральный выпот → проявление симптомов обычно происходит менее резко, чем спонтанный пневмоторакс
• боль в груди, плевродиния (сильная боль в плевральных нервах и межреберных мышцах) и болезнь Борнхольма (инфекция межреберных мышц с возможным поражением плевры) → характеризуются неприятным и постоянным ощущением одышки
• эмболия легочной артерии → симптомы включают кровохарканье и хрипы в зоне поражения

терапия

В целом, мы говорим об эклектическом терапевтическом поведении в том смысле, что терапия неоднородна и разнообразна, поскольку она подчиняется как вызывающей причине (когда ее можно идентифицировать), так и прогнозу спонтанной реабсорбции поражения. Когда повреждение незначительное и затрагивает небольшую часть легкого, ожидается самопроизвольное заживление: в таких обстоятельствах рекомендуется абсолютный отдых.

Больше факторов влияют на выбор терапии, а не другой. Следует учитывать серьезность симптомов, возраст пациента, степень респираторного расстройства и патологию (при обнаружении).

Даже при отсутствии симптомов (или в случае легкого респираторного расстройства ) следует тщательно контролировать новорожденного, пострадавшего от спонтанного пневмоторакса. Особое внимание следует уделять мониторингу сердечных и дыхательных ритмов, артериального давления и насыщения артериальной крови кислородом.

В случае необходимости можно вводить кислород в течение нескольких часов, чтобы уменьшить пневмоторакс и ускорить заживление.

Для взрослого мужчины и для молодого человека, страдающего спонтанным пневмотораксом, предпочтительной терапией является плевральный дренаж с падением или всасыванием, очень полезный как для удаления внутриплеврального воздуха, так и для предотвращения дальнейшего накопления.

Медицинская статистика показывает, что дренаж грудной клетки для лечения первого эпизода спонтанного пневмоторакса имеет очень высокий показатель успеха, который оценивается примерно в 90%. Однако в случае рецидивов это значение падает до 52% (для первого повторного правонарушителя) и до 15% для второго.

В случае повторяющихся рецидивов или отсутствия реакции на дренаж плевры, возможно прибегнуть к хирургическому лечению. Пелуродез (способствует прилипанию легкого к грудной стенке) или плеврэктомия (частичное хирургическое иссечение теменной плевры) представляют собой предпочтительные хирургические методы лечения пневмоторакса.

При определенных особых условиях операция рекомендуется уже в первом эпизоде ​​спонтанного пневмоторакса. В подобных ситуациях хирургическое вмешательство является предпочтительной терапией в случае:

• гемопневмоторакс (скопление воздуха и крови в плевральной полости)
• двусторонний пневмоторакс
• регрессивная история контралатерального пневмоторакса
• гипертонический пневмоторакс

В заключение необходимо обратиться за медицинской помощью даже в случае подозрения на начало легочного коллапса: в случаях крайней степени тяжести, на самом деле, неадекватно леченный пневмоторакс может дегенерировать вплоть до остановки сердца, шока, гипоксемии, дыхательной недостаточности и смерти.