I.Randi Злокачественная гипертермия

всеобщность

Злокачественная гипертермия - это тяжелая реакция, которая обычно возникает после приема некоторых лекарств, используемых для общей анестезии.

Более подробно, злокачественная гипертермия представляет собой конкретное патологическое состояние, потенциально смертельное, которое встречается у генетически предрасположенных людей после приема определенных анестетиков и / или миорелаксантов. К счастью, несмотря на тяжесть, это довольно редкая патология.

К сожалению, нет никакого специального лекарства от злокачественной гипертермии, но скорость вмешательства имеет основополагающее значение для защиты пациента.

Что это?

Что такое злокачественная гипертермия?

Злокачественная гипертермия является патологическим состоянием из-за генетического дефекта, передаваемого от родителей к детям.

Точнее, злокачественная гипертермия - это болезнь с аутосомно-доминантным наследованием . Это означает, что для того, чтобы быть больным, достаточно, чтобы в паре гомологичных хромосом присутствовал только один мутантный аллель, поскольку, будучи аутосомно-доминантным заболеванием передачи, он всегда будет преобладать над здоровым аллелем (не мутированным).

Злокачественная гипертермия, однако, имеет особую характеристику, то есть она возникает, только если пациент подвергается воздействию определенных лекарств или, реже, если подвергается значительному физическому стрессу. Не удивительно, что это патологическое состояние также определяется как « лекарственно-генетический синдром ».

любопытство

Злокачественная гипертермия является генетическим заболеванием, которое не только поражает людей, но также может встречаться у некоторых видов животных, таких как собаки, лошади и некоторые породы свиней.

падение

Заболеваемость злокачественной гипертермией в популяции

Злокачественная гипертермия может поражать любого генетически предрасположенного человека, независимо от пола или возраста. Подробно было подсчитано, что синдром возникает один раз каждые 15 000 анестезий, выполняемых у маленьких детей, и один раз каждые 50 000 анестезий, проводимых у взрослых пациентов.

симптомы

Симптомы и клинические проявления злокачественной гипертермии

Симптомы, которые характеризуют начало злокачественной гипертермии, состоят из:

• Аномальное и внезапное повышение температуры тела, которое может достигать 45 ° C;
• Повышенный уровень углекислого газа в крови (гиперкапния);
• Повышенное содержание калия в крови (гиперкалиемия);
• Снижение кислорода в крови (гипоксемия);
• Снижение уровня кальция в крови (гипокальциемия);
• тахикардии;
• тахипноэ;
• Респираторный и метаболический ацидоз;
• Мышечная жесткость сопровождается болью;
• Мышечные спазмы;
• Разрушение мышечных волокон (рабдомиолиз);
• Темная моча.

Если злокачественная гипертермия не будет своевременно диагностирована и, следовательно, не будет своевременно пролечена, это может привести к еще более тяжелым состояниям, таким как почечная недостаточность, церебральная ишемия, дыхательная недостаточность, остановка сердца и, в наиболее серьезных случаях, смерть.

Обычно симптоматика появляется в течение часа после контакта с лекарством или лекарственными средствами, используемыми во время общей анестезии, но в некоторых случаях синдром может возникнуть даже через 12 часов.

причины

Как уже упоминалось, злокачественная гипертермия является лекарственно-генетическим синдромом. Это означает, что болезнь проявляется у генетически предрасположенных людей (то есть, у которых есть четко определенная генетическая мутация), но только после контакта с определенными типами анестетиков и миорелаксантов. Следовательно, причин, приводящих к появлению злокачественной гипертермии, по существу две:

• Генетические мутации;
• Прием препаратов, применяемых под общим наркозом.

Эти причины тесно связаны друг с другом, при отсутствии одной из них злокачественная гипертермия не должна проявляться, за исключением крайне редких ситуаций, как будет показано в этой главе.

Генетические мутации, вызывающие злокачественную гипертермию

Злокачественная гипертермия в основном вызвана генетической мутацией, расположенной в хромосоме 19, на уровне гена, который кодирует рецептор рианодина 1 ( ген RYR1 ). Этот рецептор представляет собой особый тип кальциевых каналов, обнаруживаемых в основном на скелетных мышцах, работа которых заключается в освобождении ионов кальция из кальций-подобных уплотнений, расположенных в мышечных клетках, в ответ на определенные сигналы . Высвобождение ионов кальция означает, что уровни мышц в мышечных волокнах увеличиваются, что приводит к их неизбежному сокращению.

Однако генетическая мутация гена RYR1, по-видимому, не является единственной причиной этого синдрома. Фактически, некоторые случаи злокачественной гипертермии были связаны с мутацией гена CACNA1S, расположенной на хромосоме 1 и кодирующей одну из субъединиц, образующих кальциевые каналы L-типа, присутствующие в скелетной мускулатуре. В этой связи интересно отметить, как эти каналы способны в определенном смысле взаимодействовать с рецептором рианодина 1. Фактически, после их открытия мы наблюдаем активацию вышеупомянутого рецептора, что приводит к утечке. кальция из кальциосом.

Несмотря на это, мутация гена CACNA1S была выявлена ​​лишь в нескольких случаях, в то время как в подавляющем большинстве случаев мутация, которая приводит к появлению злокачественной гипертермии, является мутацией гена RYR1.

Тем не менее, необходимо отметить, что были идентифицированы многочисленные варианты вышеупомянутой мутации, которые могут способствовать возникновению синдрома и, следовательно, определять то, что определяется как восприимчивость к злокачественной гипертермии .

Препараты, вызывающие злокачественную гипертермию

Как неоднократно указывалось, злокачественная гипертермия возникает после приема некоторых видов препаратов, используемых под общим наркозом. Точнее, этот синдром вызывается приемом:

• Галогенированные общие анестетики, такие как галотан, севофлюран, десфлуран, изофлуран и энфлуран;
• Сукцинилхолин (деполяризующий миорелаксант, также известный как сусаметонио или суксаметонио);
• Декаметоний (еще один миорелаксантный блок нервно-мышечного соединения).

Из-за генетических мутаций, упомянутых выше, после приема некоторых из вышеупомянутых лекарств наблюдается неконтролируемое повышение уровня кальция в клетках скелетных мышц, что приводит к гиперметаболизму и появлению симптомов, которые характеризуют злокачественная гипертермия.

Местные анестетики (например, лидокаин, мепивакаин и т. Д.), Закись азота (или оксид азота) и миорелаксанты, такие как панкуроний, цизатракурий, атракурий, мивакурий, векуроний и рокуроний, считаются безопасными и не способны вызывать злокачественная гипертермия.

Другие факторы, которые могут вызвать злокачественную гипертермию

При наличии некоторых генетических мутаций, упомянутых выше, прием препаратов, используемых для общей анестезии, не является единственным фактором, способным вызвать злокачественную гипертермию. Фактически были зарегистрированы случаи, когда синдром проявлялся и после значительных физических нагрузок, вторичных к чрезмерной физической активности, жаре или инсульту. Однако эти конкретные случаи крайне редки, и у большинства генетически предрасположенных людей злокачественная гипертермия проявляется только после приема лекарств, описанных выше.

диагностика

Как диагностируется злокачественная гипертермия?

К сожалению, не всегда легко диагностировать злокачественную гипертермию, прежде чем она может проявиться. Фактически, в большинстве случаев заболевание осознается только тогда, когда оно возникает в середине или сразу после операции, проводимой под общим наркозом.

На данный момент самый безопасный тест для постановки диагноза предрасположенности к злокачественной гипертермии перед операцией предполагает проведение биопсии мышц . Затем взятая у пациента ткань скелетных мышц подвергается действию галотана и кофеина in vitro для оценки его сократимости. Как правило, тест считается положительным, если одно или оба вещества способны вызывать сократительную способность мышечной ткани.

Тест не является чрезмерно инвазивным, но это все же биопсия, которая, как таковая, должна выполняться медицинским персоналом, специализирующимся в операционной.

Клинические признаки возможной предрасположенности к злокачественной гипертермии

Те генетически предрасположенные пациенты, которые не вступают в контакт с общими галогенированными анестетиками, сукцинилхолином и декаметонием, теоретически не должны демонстрировать злокачественную гипертермию и поэтому должны вести нормальную жизнь без каких-либо особых симптомов.

Тем не менее, существуют некоторые клинические признаки, которые могут указывать на возможную предрасположенность к злокачественной гипертермии и, следовательно, должны побуждать врача к дальнейшим исследованиям, если пациент представляет их. Если говорить более подробно, эти признаки состоят из:

• Слабая устойчивость к длительным мышечным усилиям (то есть пациент сильно устает);
• Наличие боли и / или мышечных спазмов;
• Повышенные уровни креатинкиназы (CK) в крови (это условие является значительным для восприимчивости к злокачественной гипертермии, если можно исключить, что изменение уровней CK не вызвано высоким мышечным стрессом, оно не вызвано инфарктом и это не вызвано приемом лекарств, которые, как известно, могут вызывать увеличение показателей CK в крови).

Пожалуйста, обратите внимание

Наличие одного или нескольких из вышеуказанных состояний не обязательно означает, что у пациента есть генетическая мутация, которая приводит к возникновению злокачественной гипертермии; но без тщательного расследования невозможно исключить эту возможность. По этой причине, если вы страдаете от какого-либо из этих состояний, прежде чем подвергнуться какой-либо операции под общим наркозом, вы должны сообщить об этом своему врачу и анестезиологу.

Злокачественные заболевания, связанные с гипертермией

Злокачественная гипертермия тесно связана с некоторыми врожденными заболеваниями, которые поражают скелетные мышцы, такими как врожденная миопатия центрального ядра и многоядерная болезнь.

Центральная сердечная врожденная миопатия (или CCD, от английского Central Core Disease) тесно связана с рассматриваемым лекарственно-генетическим синдромом, поскольку она вызвана мутациями в гене RYR1 (то же самое, что связано с восприимчивостью к злокачественной гипертермии). Неудивительно, что большинство пациентов с этим заболеванием также подвержены злокачественной гипертермии.

Болезнь с несколькими микроядрами (или MmD, от английского Multi-minicore Disease) является наследственной нервно-мышечной патологией, вызванной генетическими мутациями, которые также локализованы на уровне гена RYR1. Фактически, даже в этом случае у пациентов, страдающих этим заболеванием, чаще возникают эпизоды злокачественной гипертермии после контакта с лекарственными средствами, применяемыми для общей анестезии.

Когда проводить биопсию мышц?

Как правило, если у пациента проявляется какой-либо из вышеупомянутых клинических признаков и / или если он страдает от одного из вышеупомянутых заболеваний, было бы целесообразно прибегнуть к выполнению мышечной биопсии, тем более, если в анамнезе имеется злокачественная гипертермия в семье и / или если пациент имеет CCD или MmD.

Генетические тесты

Как уже упоминалось, восприимчивость к злокачественной гипертермии может быть вызвана генетическими мутациями различных типов (разных вариантов), которые иногда могут также включать гены, отличные от RYR1. К сожалению, генетические тесты, доступные в настоящее время для диагностики восприимчивости к синдрому, по-видимому, не способны с абсолютной уверенностью идентифицировать все потенциальные мутации, вызывающие склонность к злокачественной гипертермии.

Уход и лечение

Есть ли лекарство от злокачественной гипертермии?

К сожалению, поскольку это заболевание вызвано, по крайней мере частично, генетической мутацией, реального лекарства от злокачественной гипертермии не существует. На самом деле, на данный момент невозможно вмешаться в генетические мутации, которые приводят к расстройству. Однако возможно воздействовать на причину, вызывающую кризис, или на введение анестетиков или мышечных релаксантов, используемых во время общей анестезии.

Лечение злокачественного гипертермического кризиса

Лечение острого эпизода злокачественной гипертермии заключается в немедленном прекращении приема препарата, вызвавшего синдром, и немедленном внутривенном введении дантролена натрия (Дантриум®). Этот последний активный ингредиент имеет специфические показания для лечения молниеносного гиперметаболизма скелетных мышц, характерного для криза злокачественной гипертермии. Естественно, пациент также будет проходить все соответствующие поддерживающие терапии (например, 100% снабжение кислородом), чтобы контролировать симптомы, вызванные синдромом, чтобы восстановить нормальные физиологические состояния.

Успех лечения злокачественной гипертермии зависит от скорости вмешательства; на самом деле, если не принять своевременного лечения, этот синдром может оказаться фатальным для пациента.