всеобщность
Острый лейкоз имеет тенденцию к быстрому обострению и поэтому должен лечиться как можно скорее. Если не лечить, болезнь смертельна.
Терапия длится несколько месяцев и требует госпитализации пациента, в дополнение к интенсивным гигиеническим мерам, чтобы уменьшить вероятность инфекций.
Лечение острого лейкоза
Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)
Лечение острого миелоидного лейкоза в основном основано на применении высокодозной цитотоксической химиотерапии и, если позволяют условия, на трансплантации стволовых или костного мозга . Целью лечения является искоренение заболевания (полная ремиссия) после того, как у пациента прошел период аплазии (недостаточность костного мозга), что позволяет здоровым стволовым клеткам вновь заселить мозг.
Терапия может быть сведена к следующему протоколу:
- Первая фаза индукции ремиссии : она основана на применении двух препаратов, цитозина арабинозида (ARA-C, антибластик) и дауномицина (интеркалирующий агент), с целью быстрого разрушения резистентных лейкозных клеток и предотвращения ранних рецидивов.,
- Последующая постремиссионная терапия : после достижения полной ремиссии пациент проходит консолидационную и поддерживающую терапию. Для некоторых форм LMA факторы роста также могут быть использованы для увеличения образования клеток крови.
Было показано, что при промиелоцитарной лейкемии, подгруппе AML, терапия полностью транс-ретиноевой кислотой (ATRA, кислотные производные витамина А) в сочетании с химиотерапией является многообещающей.
Результаты терапии
в целом полная ремиссия может быть достигнута примерно у 70% пациентов с ОМЛ. Лучшие показатели ответа на терапию (до 85%) достигаются у пациентов в возрасте до 60 лет и без предшествующей миелодисплазии.
Неудачи химиотерапевтического лечения острых миелоидных лейкозов в основном связаны с двумя факторами: резистентный лейкоз и смерть в результате инфекции или кровотечения. Эти последствия более контролируемы, чем в прошлом, после улучшения поддерживающей трансфузионной терапии и антибактериального и противогрибкового лечения. Уровень смертности тесно связан с возрастом, при 5-летней выживаемости около 50% детей и около 20% взрослых в возрасте до 60 лет.
Острый лимфолейкоз (ВСЕ)
Для пациентов предлагаются методы лечения, основанные на прогностических критериях, определенных на основе иммунологической и цитогенетической характеристики. В целом, что касается специфического контроля пролиферации лейкозов, пациентов лечат в соответствии с различными фазами.
Первый этап лечения
- Индукционная терапия: проводится терапия кортизоном, после чего следует интенсивная химиотерапия с цитостатиками (комбинация из триады лекарств, которая включает винкристин, преднизон и антрациклин, обычно ассоциированные с L-аспарагиназой).
- Консолидационная / интенсификационная терапия : цель состоит в том, чтобы контролировать минимальное остаточное заболевание и предотвращать рецидивы с ARA-C и метотрексатом. Индукционная и консолидационная терапия длится несколько месяцев, в течение которых пациент госпитализируется. Часто локальная химиотерапия или облучение черепа и / или пораженные лимфатические узлы также необходимы для предотвращения и лечения менингеальных локализаций лейкозных клеток. В формах положительного ALL для филадельфийской хромосомы пациентов также можно лечить ингибиторами активности тирозинкиназы (пример: иматиниб, дазатиниб ...).
Второй этап лечения
- Поддерживающая терапия : проводится традиционное лечение цитостатиками, 6-меркаптопурином (6-МР) и метотрексатом, которое длится около полутора лет и которое в большинстве случаев может проводиться в амбулаторных условиях. В других случаях рассматривается химиотерапия в высоких дозах или облучение всего тела с последующей трансплантацией ствола или костного мозга.
- Трансплантация костного мозга : процедура в основном направлена на лечение пациентов, находящихся в группе риска, с полной первой ремиссией. Пациенты с ОЛЛ низкого риска могут использовать эту терапию при второй ремиссии. Как правило, аллогенная трансплантация костного мозга является предпочтительной, поскольку аутологичная форма не показывает значительных различий в отношении только химиотерапии.
Результаты терапии
У детей возможна полная ремиссия в 90-95% случаев и, вероятно, излечение примерно у двух третей из них. У взрослых результаты относительно ниже (70% полных ремиссий).
Хронические лейкемии
В целом, лечение хронических лейкозов менее интенсивно и радикально, чем лечение острых лейкозов, но длится дольше. Большинство методов лечения могут проводиться амбулаторно (перорально или внутривенно).
Невозможно полностью предотвратить прогрессирование заболевания, но лечение может помочь контролировать заболевание и значительно удлинить хроническую фазу.
Заживление хронического лейкоза возможно в редких случаях и только в том случае, если применяется химиотерапия в высоких дозах с последующей трансплантацией стволовых клеток или костного мозга.
Хронический миелолейкоз (ХМЛ)
Лечение хронического миелолейкоза должно начинаться относительно рано.
В зависимости от ситуации и клинической картины пациенты в течение нескольких лет получают:
- Ингибиторы тирозинкиназы (пример: иматиниб, нилотиниб или дазатиниб): они действуют специфически на лейкозные клетки. Они ингибируют активность тирозинкиназы слитого белка BCR / ABL, блокируя сайт связывания с АТФ, что приводит к остановке пролиферации и индукции апоптоза в лейкозных клетках. Введение этих препаратов и демонстрация их эффективности изменили терапевтический алгоритм пациентов, вызывая полные и стойкие цитогенетические и молекулярные ответы с течением времени (80-90% случаев).
- Интерферон (ИФН), ассоциированный или не связанный с цитозинарабинозидом : протоколы, предусматривающие использование ИФН, позволяют у некоторых пациентов удлинять хроническую фазу и вызывать полные ответы в 10-30% случаев, но он не переносится 20% пациентов и неэффективен в ускоренной или бластной фазе.
- Химиотерапия цитостатиками или традиционными антибластическими препаратами (например, бусульфаном): в ней используются химиотерапевтические агенты, такие как гидроксимочевина, 6-меркаптопурин и 6-тиогуанин, специфичные для клеточного цикла (или его конкретной фазы), для уменьшения опухолевой массы за довольно короткое время.
- Высокодозная химиотерапия, подобная той, которая используется при острых лейкозах, предложена в попытке уничтожить раковые клетки.
- Трансплантация стволовых клеток (или костного мозга) : это, несомненно, единственная терапевтическая процедура, способная уничтожить клон Ph +, но она все еще обременена высокой токсичностью и поэтому рекомендуется только для пациентов с ХМЛ, устойчивыми к ингибиторам тирозинкиназы и / или на поздней стадии болезни.
Хронический лимфолейкоз (ООО)
Лечение ХЛЛ должно учитывать факторы риска, присутствующие на момент постановки диагноза.
Цель терапии в большинстве случаев сдерживающая и неискоренирующая.
Стратегии терапевтической химиотерапии включают, среди наиболее активных молекул, алкилирующие агенты, такие как циклофосфамид и хлорамбуцил . Алкилирующая терапия оказалась эффективной в определении частичной или полной ремиссии заболевания в 45-86% случаев.
Другой класс препаратов состоит из аналогов пурина, среди которых флударабин оказался наиболее эффективной молекулой с ремиссией в диапазоне 70-80%, из которых около 30% завершено. Флударабин является миело- и иммунодепрессантом и считается препаратом первого ряда при лечении пациентов в возрасте до 65 лет и в хорошем общем состоянии. Если пациент пожилой или в плохом общем состоянии, оценивается использование алкилирующих агентов, так как эти препараты вызывают меньше побочных эффектов.
У более молодых пациентов, особенно когда стандартное лечение не обещает хорошего прогноза, можно подумать о более агрессивных терапевтических альтернативах, таких как аутологичная или аллогенная трансплантация . Аллогенная трансплантация представляется потенциально излечивающей, особенно если лечение происходит до того, как у пациентов будет зарегистрирована химиорезистентность.
Наконец, важный метод лечения состоит из моноклональных антител, направленных против антигенов, экспрессирующихся на мембране лимфоцитов хронического лимфолейкоза. Эти моноклональные антитела действуют путем индукции после специфического взаимодействия с антигеном клеточного лизиса, опосредованного комплементом, антителозависимой цитотоксичности и апоптоза.
Некоторые примеры представлены следующими моноклональными антителами:
- Алемтузумаб - распознает CD52, молекулу, экспрессируемую Т и В лимфоцитами на разных стадиях развития;
- Ритуксимаб - направлен против CD20, антиген избирательно экспрессируется В-лимфоцитами.
Первая линия терапии ООО- Начальная стадия : пациенты должны подвергаться мониторингу без какого-либо лечения до появления начальных признаков прогрессирования (опухшие лимфатические узлы или селезенка, ухудшение показателей крови и т. Д.). Раннее лечение оказалось неспособным продлить выживаемость этих больных лейкемией. Если присутствуют факторы риска, лекарственная терапия включает комбинацию: флударабин ± циклофосфамид ± ритуксимаб. У более молодых пациентов при определенных обстоятельствах после высокой дозы химиотерапии / общего облучения организма можно рассмотреть возможность пересадки ствола или костного мозга.
- Промежуточная стадия : если у пациентов нет клинических признаков определенной величины, пациенты должны находиться под наблюдением в течение 4-6 месяцев и более. Если появляются признаки прогрессирования, следует выбрать соответствующее лечение с учетом возраста, статуса пациента и ожидаемой продолжительности жизни. Например, если пациент имеет возраст 65 лет: хлорамбуцил / циклофосфамид ± ритуксимаб.
- Продвинутая стадия : необходимо пройти агрессивную химиотерапию и, в некоторых случаях, лейкаферез или лучевую терапию всего тела.
Терапия второй линии ООО
Терапия второй линии, предназначенная для пациентов с рецидивом заболевания, отчасти отличается, и ее успех зависит от таких факторов, как клиническая стадия, негативный прогноз, количество предыдущих лечений и рефрактерность последнего лечения.
Результаты терапии
Прогноз пациентов с ХЛЛ очень изменчив: выживаемость варьируется от нескольких месяцев до нескольких десятилетий. Некоторые субъекты с лейкемией проявляют агрессивное клиническое течение и развитие, которое трудно контролировать, в то время как другие остаются бессимптомными и не требуют какого-либо терапевтического вмешательства в течение нескольких лет.
