всеобщность
Гипертоническая ретинопатия - это заболевание глаз, встречающееся у субъектов с высокими значениями системного артериального давления.
Здоровая сетчатка
Изображение на сетчатке левого глаза у пациента с хронической гипертонией и дислипидемией, с затуманенным зрением; обратите внимание на извилистость сосудов и артериосклеротические изменения.
На глазном уровне это состояние негативно влияет на ткань сетчатки, сосудистую оболочку и зрительный нерв, вызывая широкий спектр сосудистых повреждений.
В артериолах сетчатки повышение давления запускает механизмы сосудистой компенсации. Первоначально происходит сокращение эластичных фибрилл стенки кровеносных сосудов, что приводит к сужению просвета и увеличению извилистости вдоль их хода.
Однако, когда стресс давления является чрезмерным (гипертонический криз) или длительным (хроническая гипертензия), эти реакции становятся недостаточными и прекращаются. Результатом является структурное изменение сосудистой стенки, которая подвергается выпуклости и становится недержанием. Происходит экстравация жидкости в ткань сетчатки (экссудаты) и кровотечение, которое может нарушить правильную функциональность сетчатки.
На поздних стадиях, когда системное артериальное давление повышается в течение многих лет и плохо контролируется надлежащей терапией, может развиться отек, отложение твердых экссудатов вокруг фовеа (макулярная звезда) и ишемических областей.
В большинстве случаев симптомы появляются на более поздних стадиях гипертонической ретинопатии.
К счастью, вовлечение кровообращения в сетчатку можно обнаружить во время осмотра глаз, при осмотре глазного дна с помощью офтальмоскопа. Поэтому периодические проверки могут способствовать ранней диагностике скрытой системной гипертонии и позволяют начать адекватное фармакологическое лечение.
Что такое гипертония? Артериальная гипертензия - это увеличение систолического и / или диастолического артериального давления, превышающее 140 миллиметров ртутного столба (мм рт. Ст.) Для максимального и 90 мм рт. Ст. Для минимального. Естественная эволюция нелеченной артериальной гипертензии включает постепенное и прогрессирующее установление поражений в некоторых целевых органах (сердце, мозг, глаза и почки).
причины
Гипертоническая ретинопатия является выражением сосудистого повреждения, вызванного артериальной гипертензией на глазном уровне. Эти модификации напрямую связаны с продолжительностью и уровнями повышения давления; В общем, воздействие на кровообращение в сетчатке медленное и прогрессирующее, но в долгосрочной перспективе они могут нарушить нормальный механизм зрения.
Острое повышение давления характеризуется вазоконстрикцией артерий сетчатки, за которой следуют кровоизлияния различного характера и экссудативные изменения. Если острая гипертоническая ретинопатия является очень серьезной (гипертонический криз), диск зрительного нерва становится перегруженным и может быть повышен из-за наличия папиллярного отека (или папиледема).
Когда системное гипертоническое состояние плохо контролируется правильной терапией в течение длительного периода, вместо этого обычно появляются точечные кровоизлияния (называемые «пламенем») и отеки сетчатки. В этой форме, связанной с хронической гипертонией, преобладают признаки артериосклеротической ретинопатии (например, сосудистая извилистость и компрессия на уровне пересечений между артериальными и венозными сосудами).
С дальнейшим прогрессированием гипертонии на уровне сетчатки можно обнаружить отложение твердых экссудатов и ишемическое страдание клеток сетчатки, которые при их смерти откладываются в узлах хлопчатника и друзы.
Следует принимать во внимание : гипертония является фактором риска для других глазных патологий, таких как диабетическая ретинопатия и артериальные и венозные окклюзии сетчатки.
симптомы
На начальном этапе гипертоническая ретинопатия обычно не вызывает симптомов.
Однако на более поздних стадиях заболевания зрение может быть размытым, а изображения искажены. На самом деле сетчатка уже недостаточно питается и насыщается кислородом, подвергается дегенерации.
При наличии макулярных кровоизлияний или отека зрительного сосочка появляются сужение поля зрения, скотомы и световые явления (молния или летающие мухи), боль в глазах, головная боль и сильное снижение зрения.
диагностика
Не вызывая очевидных симптомов, совсем не легко определить это патологическое состояние, особенно на начальном этапе. Тяжесть поражений сетчатки связана с общей картиной (то есть длительностью и тяжестью системной артериальной гипертонии).
Диагноз гипертонической ретинопатии основан на анамнезе и осмотре глазного дна, который оценивает размер и ход кровеносных сосудов, снабжающих сетчатку и выявляя возможное наличие поражений, таких как кровоизлияния и ишемические зоны.
На начальных стадиях заболевания это исследование позволяет выявить генерализованное или локализованное сужение артериол с уменьшением соотношения между калибром артериол и венул сетчатки. На более поздних стадиях ценятся поверхностные кровотечения из пламени и небольшие белые очаги ишемии сетчатки (хлопчатобумажные экссудаты).
С другой стороны, если ретинопатия возникает из-за плохо контролируемой хронической гипертонии, оценка может продемонстрировать наличие изменений на уровне артериовенозных крестов, диффузных или очаговых отеков и артериосклероза с гиперплазией и утолщением сосудистой стенки. Чтобы поддержать эти оценки, может быть выполнена флуорангиография сетчатки (флуоресцеиновая ангиография), чтобы выделить ранние изменения сосудов сетчатки и изучить эволюцию патологии.
Клиническая классификация
Основываясь на изменениях глазного дна, развитие гипертонической ретинопатии клинически классифицируется на 4 этапа:
- 1-ая стадия : характеризуется слабым и диффузным сужением артериол на уровне сетчатки.
- 2-я стадия : сужение сосудов (как диффузное, так и очаговое) и макулярные артериолы становятся извилистыми; в сосудистом дереве мы наблюдаем некоторые своеобразные признаки, вызванные изменением взаимоотношений между артериальными и венозными сосудами на уровне их скрещиваний. Например, наблюдаются сегментарные сдавливания и сужения: вена кажется «защемленной» или подвергается внезапному смещению после артериовенозного скрещивания из-за сжатия, оказываемого артерией, которая выброшена над ней. В других случаях создается гематическая блокада, которая делает его более толстым и извилистым перед пересечением, в то время как он становится более тонким и более прямым после прохождения этой точки. Иногда вместо этого возникает полная окклюзия сосудов.
- 3-й этап : изменения больше не наблюдаются только на уровне сосуда; фактически в нижней части глаза появляются пламенные кровоизлияния, диффузный отек сетчатки и экссудаты "хлопковых хлопьев" (т.е. беловатые пятна с заштрихованными краями, которые соответствуют областям, не подвергшимся перфузии или подверженным микроинфарктам). На этой стадии гипертонической ретинопатии можно также обнаружить «твердые» и желтоватые экссудаты из-за отложения липопротеиновых веществ, происходящие от экстравазации сосудов сетчатки, с четкими краями и различными формами. Когда отек и экссудат влияют на макулу, ее называют «макулярная звезда», состояние, связанное с серьезным нарушением зрения.
- 4-я стадия : происходит выпуклость головки зрительного нерва (папиллема вследствие стазиса) и возможна экссудативная отслойка сетчатки. На этом этапе обнаруживаются изменения цвета и офтальмоскопические рефлексы артерий вследствие склероза стенки сосуда. Сосуды, подверженные скромным изменениям, имеют отражение «медной проволоки» и имеют уменьшенный размер; вместо этого, когда наступает гиперплазия и утолщение стенок сосудов, тень становится серебристой (склеротические модификации артерий сетчатки делают отражение в свете широким и непрозрачным). Четвертая стадия гипертонической ретинопатии обычно связана с уремией или злокачественной гипертензией.
лечение
Гипертоническая ретинопатия в основном управляется через контроль гипертонии, подход, который обычно предотвращает прогрессирование поражений. Следовательно, медикаментозная терапия совпадает с установленной для повышения системного артериального давления.
В случае серьезного нарушения зрительной функции может оказаться полезным интравитреальное введение кортикостероидов или антагонистов сосудистого эндотелиального фактора роста (в английском языке - сосудистый эндотелиальный фактор роста, VEGF). На более поздних стадиях гипертонической ретинопатии может быть показано фотокоагуляционное лазерное лечение для разрушения ишемических областей сетчатки. В этой ситуации, однако, визуальное восстановление затруднено.
Тем, кто страдает гипертонической болезнью, следует регулярно проходить проверку глазного фонда специалистом по глазу; на самом деле, этот тест может предоставить информацию об эволюции гипертонического состояния на уровне сетчатки и позволяет проверить эффективность терапии.
