Эозинофильный эзофагит Г. Бертелли

всеобщность

Эозинофильный эзофагит является хроническим воспалительным заболеванием пищевода.

Воспалительный процесс поддерживается иммуноопосредованной реакцией, в которую вмешивается большое количество эозинофилов, определенного типа лейкоцитов .

Причины эозинофильного эзофагита до сих пор неизвестны, но воспаление может зависеть от сочетания генетических факторов и факторов окружающей среды. Часто это состояние связано с аллергическими синдромами, вызванными пищевыми антигенами . Эозинофильный эзофагит может встречаться как у детей, так и у взрослых, преимущественно у мужчин.

Люди, страдающие эозинофильным эзофагитом, чаще всего проявляют дисфагию, пищевую болюсную окклюзию, гастроэзофагеальный рефлюкс и загрудинное жжение (изжога). Со временем воспаление пищевода может привести к хроническому сужению (стенозу) последнего.

Диагноз эозинофильного эзофагита основан на эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта, связанной с биопсией слизистой оболочки пищевода.

У большинства пациентов терапия кортикостероидами, исключение диетических антигенов из рациона и возможное эндоскопическое расширение пищевода позволяют хорошо контролировать симптомы.

какие

Эозинофильный эзофагит - это хроническое заболевание, которое может поражать слизистую пищевода в любом возрасте.

Воспаление, лежащее в основе расстройства, является иммуноопосредованным (то есть вызванным иммунной системой в соответствии с механизмом аутоиммунных заболеваний).

Симптомы эозинофильного эзофагита могут включать в себя: боль или затруднение глотания (дисфагия), рефлюкс, изжогу и рвоту. У некоторых пациентов пищевод может сузиться до точки, блокирующей проход пищи.

причины

Точные причины эозинофильного эзофагита до сих пор не совсем ясны. Однако связь воспаления пищевода с аллергическими и / или атопическими патологиями известна (примерно в 70% случаев эозинофильный эзофагит сочетается с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой или атопическим дерматитом).

У людей с генетической предрасположенностью эозинофильный эзофагит в основном вызывается приемом определенных пищевых антигенов (например, молока, яиц, сои и т. Д.), Но реакция также может быть вызвана аллергенами окружающей среды .

Физиопатологические механизмы

Эозинофильный эзофагит связан с дисфункцией пищевода в результате преимущественно эозинофильного воспаления.

Что касается поддержания воспалительного процесса, значительную роль играет сверхэкспрессия некоторых медиаторов (включая интерлейкины и хемокины), которые «напоминают» эозинофилы (посредством хемотаксиса) и регулируют их активацию. Это объясняет высокую плотность этих иммунных клеток на целевых уровнях ткани и связанные с этим травмы.

Эозинофильный эзофагит: что такое эозинофилы?

Эозинофильный эзофагит обязан своим названием тому факту, что заболевание характеризуется сильным накоплением эозинофилов (также называемых эозинофильными гранулоцитами) в плоском эпителии пищевода; Эти клетки обычно участвуют в иммунных реакциях на аллергены или паразитарные инвазии.

В случае эозинофильного эзофагита большое количество эозинофилов проникает в эпителиальную ткань пищевода, вызывая различные желудочно-кишечные симптомы, такие как рефлюкс, частая рвота, трудности с глотанием и боль в животе.

Кто больше всего подвержен риску

Эозинофильный эзофагит может появиться в любое время, но в основном это происходит в период между младенчеством и взрослой жизнью . Только в нескольких случаях заболевание впервые появляется у пожилых людей.
Эозинофильный эзофагит чаще встречается у мужчин . Распространенность у мужчин по сравнению с женщинами составляет 3: 1.
Эозинофильный эзофагит часто связан с аллергическими синдромами. Это состояние чаще всего встречается у людей с бронхиальной астмой и пищевой аллергией .
Большая частота эозинофильного эзофагита наблюдается у пациентов с близкими семейными отношениями, что подтверждает гипотезу о генетической основе.

Симптомы и осложнения

Эозинофильный эзофагит характеризуется чередованием периодов ремиссии и активности .

Симптомы эозинофильного эзофагита меняются с возрастом и могут включать боль или затрудненное глотание (дисфагия), рефлюкс, изжогу и рвоту. У некоторых пациентов пищевод может сужаться до такой степени, чтобы препятствовать или блокировать прохождение пищевого болюса.

Взрослые

У взрослых наиболее распространенным симптомом эозинофильного эзофагита является затруднение глотания ( дисфагия ), особенно для твердой пищи.

Реже эозинофильный эзофагит может быть связан с другими расстройствами пищевода, сходными с таковыми при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, такими как изжога, изжога (загрудинное ощущение жжения) и боль в груди . Эти последние проявления обычно не реагируют на препараты ингибитора протонной помпы.

Эозинофильный эзофагит также может возникать при:

Загрудинная, эпигастральная и / или брюшная боль;
Рвота;
Анорексия и раннее чувство сытости.

Со временем воспаление также включает в себя остановку пищеварительного тракта и сужение калибра пищевода (или стеноз).

Иногда могут присутствовать нарушения, не связанные с пищеводом, такие как диарея, рецидивирующий или хронический ларингит, рецидивирующие астматические кризы и бронхопневмония ab ingestis.

дети

В детском возрасте эозинофильный эзофагит встречается в основном с типичными рефлюксными расстройствами, которые не поддаются обычной терапии, такими как изжога и отрыжка пищи .

Воспаление пищевода также может быть связано с менее специфическими симптомами, такими как:

Рвота с частым присутствием слизи;
Нехватка и отказ от пищи;
Агитация и плач во время еды;
пережевывание;
отрыжка;
Икота;
Боль в животе или грудной клетке;
Нетерпимость к некоторым продуктам питания;
Уменьшенный рост веса или потеря веса;
Загрудинное горение;
Эпигастральная или брюшная боль.

Одновременные осложнения и патологии

Без лечения хроническое воспаление может привести к сужению (стенозу) пищевода.
Люди с эозинофильным эзофагитом могут иметь проявления аллергии или других атопических заболеваний (таких как астма, аллергический ринит, экзема и т. Д.).

диагностика

Эозинофильный эзофагит рассматривается врачом, когда возникают эпизодическая дисфагия, непроходимость пищевода или некардиальная боль в груди. Диагноз ставится с помощью эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта, подтвержденной биопсией.

Полная история болезни

Как правило, первые симптомы появляются у молодых людей (от 20 до 30-35 лет), но возраст при постановке диагноза может быть очень изменчивым (1-89 лет). Врач может заподозрить заболевание, даже если желудочно-пищеводный рефлюкс не реагирует на кислотосупрессивную терапию ингибиторами протонного насоса (даже в высоких дозах).

Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта

Диагноз эозинофильный эзофагит подтверждается после выполнения эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта с помощью гибкого зонда (эзофагогастродуоденоскопия, ЭГДС).

Эндоскопические картины, часто связанные с эозинофильным эзофагитом, включают:

Продольное сужение датчика пищевода или изолированный стеноз (проксимальный или дистальный);
Продольные разрывы слизистой по всему ходу пищевода;
Экссудат или диффузная беловатая пунктуация слизистой оболочки;
Широко распространенная узловатость и / или зернистость;
Множественные кольца пищевода, не полностью сглаженные инсуффляцией (кошачьи складки или кошачий пищевод);
Псевдо-дивертикулез.

При прохождении эндоскопа слизистая пищевода вследствие частой ломкости может кровоточить или растрескиваться.

Рентгенологическое исследование с баритизированной едой может быть указано как дополнительное эндоскопическое исследование. В дополнение к подтверждению уменьшения размера пищевода, эта оценка предоставляет информацию о растяжимости стенок.

Биопсия слизистой пищевода

Во время эндоскопии врач берет образцы ткани для микроскопического исследования ( биопсия ). Биоптическое исследование демонстрирует наличие значительной эозинофильной инфильтрации (более 15 эозинофилов / поле высокого микроскопического увеличения) на уровне плоского эпителия пищевода. Образцы биопсии необходимы для установления диагноза эозинофильного эзофагита, так как появление слизистой оболочки пищевода может быть нормальным для эндоскопического зрения.

У пациента с сопутствующими желудочно-кишечными расстройствами (например, диарея и боль в животе) при биоптическом исследовании пищевода необходимо добавить удаление ткани из желудка и двенадцатиперстной кишки; это позволяет проверить участие эозинофильной инфильтрации и исключить другие сопутствующие патологии.

Количество эозинофилов и дифференциальный диагноз

Наличие эозинофильного инфильтрата в плоском эпителии пищевода является общим для нескольких патологических состояний, в том числе: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, паразитоз, болезнь Крона и лимфома . «Различающим» элементом является количество: при эозинофильном эзофагите эозинофилы численно превышают эти условия.

По этой причине важно, чтобы анатомопатолог количественно определял плотность эозинофилов с помощью микроскопического поля. Обычно для диагностики эозинофильного эзофагита необходимо найти число, равное или превышающее 15 эозинофилов для HPF (сильное поле, то есть увеличение х400), в сочетании с другими признаками эозинофильного инфильтрата.

Тест на аллергию

Чтобы определить возможные факторы, связанные с эозинофильным эзофагитом, врач может подвергнуть пациента тестам на пищевые и респираторные аллергии, которые могут быть связаны с кожными тестами (тест на укол) или тестом на радиоаллергосорбент (RAST).

В итоге: диагностические критерии эозинофильного эзофагита

Критериями для установления диагноза эозинофильного эзофагита являются:

Наличие симптомов пищевода (дисфагия, окклюзия пищевого болюса, изжога и рефлюкс);
≥ 15 эозинофилов / HPF при гистологическом анализе образца биопсии;
Отсутствие клинического ответа на полнодозовые ингибиторы протонного насоса .

лечение

Возможности лечения эозинофильного эзофагита включают различные вмешательства. В большинстве случаев местная терапия кортикостероидами, исключение диетических антигенов из рациона и возможная эндоскопическая дилатация позволяют хорошо контролировать симптомы.

Диетические изменения

Если аллергия на пищу сильно подозревается на основании истории болезни пациента и обнаруживается с помощью объективных тестов на аллергию, врач может указать целевую элиминационную диету .
При отсутствии специфической сенсибилизации к пище диета пациента с эозинофильным эзофагитом может включать эмпирическое устранение основных аллергенов (молоко, яйцо, пшеница, соя, арахис и рыба), ориентировочно в течение 8-12 недель.
Однако пациентам с множественной аллергией врач может назначить элементную (аминокислотную) диету, исключая все цельные белки.

Решение использовать определенный диетический подход более эффективно у детей, чем у взрослых.

Ведение эозинофильного эзофагита в младенчестве

У детей начальная терапия эозинофильного эзофагита может:

Составлять депривационную диету на основе специальных тестов на аллергию;
Прогнозировать устранение наиболее распространенных аллергенных продуктов .

В целом результаты этого вмешательства являются удовлетворительными и во многих случаях ограничивают необходимость терапии кортикостероидами.

Актуальные кортикостероиды

Наиболее полезными препаратами для контроля симптомов местного эзофагита являются актуальные кортикостероиды (такие как пропионат флутиказона и будесонид ).

Путь введения многодозового перорального ингалятора является предпочтительным (с учетом отсутствия побочных эффектов, вторичных по отношению к системной терапии, и высокой местной противовоспалительной эффективности). В случае эозинофильного эзофагита можно распылять препарат во рту и проглатывать его: таким образом, препарат покрывает пищевод и не проникает в легкие. Альтернативно, будесонид может быть смешан с заменителем сахара перед проглатыванием.

После приема пациента пациент должен прополоскать полость рта водой (чтобы избежать грибковой инфекции, такой как кандидоз), и не пить и не есть в течение не менее 30 минут (чтобы максимизировать местное противовоспалительное действие на уровне слизистой оболочки пищевода). ).

Актуальные кортикостероиды для лечения эозинофильного эзофагита обычно назначаются за 6-8 недель, за 30 минут до завтрака и за 30 минут до обеда. Эта терапия должна повторяться, когда симптомы повторяются.

Эндоскопическая терапия

Когда субъекты имеют повторяющиеся эпизоды дисфагии и имеют значительный стеноз, врач может вмешаться, используя гидростатический баллон или твердый расширитель пищевода . Эндоскопическая дилатация пищевода выполняется опытными эндоскопистами с особой осторожностью, чтобы предотвратить разрывы и перфорации пищевода.
В случае окклюзии пищевого болюса эндоскопическая дилатация обеспечивает быстрое рассечение пищевода.

прогноз

Осложнения нелеченного эозинофильного эзофагита включают фиброз собственной пластинки и образование сужений, которые увеличивают риск пищевой непроходимости и перфорации пищевода .

Правильное ведение патологии позволяет пациенту поддерживать хорошее качество жизни.