Доктор Андреа Гиздулич
Самые последние знания нервно-мышечной физиопатологии показали, что височно-нижнечелюстные артропатии являются выражением более обобщенной картины расстройства, которое затрагивает всю стоматогнатическую систему, а также может затрагивать другие системы.
Наиболее часто встречающимся изменением является внутрикапсулярная патология, которая клинически начинается с небольшой вибрации или шума, которая более четкая, более заметная в фазе раскрытия рта, но также присутствует в определенном закрытии с помощью звукоподражательного термина «щелчок». Генез этих мыщелковых дислокаций дислокации обнаруживается в аномальной зубной аппликации, которая запускает и поддерживает патологическое положение нижней челюсти, заставляя мышечно-суставную систему достигать наилучшего возможного баланса. Потеря этого ненадежного равновесия в суставе и, следовательно, появление полномасштабной патологии будут вызваны истощением способности человека к адаптации и, как следствие, разрушением опорных структур. Фактически повторяется, что патологическая окклюзия зубов возникает при вынужденной ретибрации нижней челюсти со сдвиганием задней части мыщелка и последующим растяжением наружной части крыловидной мышцы, а также внутри- и экстракапсулярных структур. Однако, с прогностической точки зрения, время перехвата проблемного сустава, который играет доминирующую роль в развитии анатомического повреждения, очень часто лишенного боли, поэтому крайне недооценивается. На теоретическом уровне любое изменение окклюзии зуба может привести к морфофункциональной дегенерации височно-нижнечелюстных суставов; однако это конкретное клиническое выражение обычно встречается у пациентов со значительными потерями в вертикальном измерении. Тем не менее, есть редкие случаи, когда можно проверить смещение нижней челюсти средней степени, без потери вертикального размера, но достаточное для того, чтобы вызвать расстройство сустава. Для этого была обследована 69-летняя женщина, которая жалуется на небольшой шум в левом височно-нижнечелюстном суставе. Анамнез также показывает наличие боли, относящейся к самому суставу с иррадиацией в ипсилатеральное ухо. Симптоматология, по-видимому, возникла совсем недавно, что почти сопутствует осуществлению фиксированной протезной реконструкции по поводу второго верхнего левого премоляра, выполненной несколькими неделями ранее коллегой-стоматологом. При пальпации суставных областей выявляется наличие щелчка, открывающегося у левого сустава, с умеренной болезненностью ретродискальных тканей, исследованных при максимальном раскрытии. Не было обнаружено мышечной чувствительности в жевательных и шейных мышцах.
компьютерное сканирование движений нижней челюсти проводилось для проверки и измерения без вмешательства оператора наличия изменений обычных путей, связанных с механическими препятствиями при движении суставных головок. Это исследование было обогащено одновременным анализом скорости максимального открытия рта и последующего закрытия. Сформулированное предположение состоит в том, чтобы с достаточной точностью анализировать любые смещения, отклонения или отклонения нижней челюсти во время нормальных движений, почти всегда связанные с неизбежными замедлениями: щелчок сустава следует рассматривать как реальное анатомическое препятствие, которое возникает во время повторного захвата суставного диска. вывих. Зарегистрированные таким образом дорожки показали максимальную апертуру в 50, 9 мм, что достигается с небольшой неравномерностью во фронтальной плоскости в промежуточных фазах открытия и закрытия.
С другой стороны, диаграмма скорости ясно позволила нам определить среднюю скорость открытия 267, 6 мм / с и скорость закрытия 260, 0 мм / с с пиками более 400 мм / с. На расстоянии менее 20 мм от максимального открытия также можно выделить резкое и кратковременное замедление с последующим восстановлением скорости, которое сбрасывается, когда челюсть исчерпывает фазу открытия и готовится к следующему закрытию. Это замедление происходит почти зеркальным образом в последних миллиметрах пути закрытия, рядом с зубным контактом, который останавливает движение.
Затем в течение 45 минут применялась стимуляция низкочастотным предаурикулярным ЧЭНС с целью расслабления стоматогнатической и цервикальной мускулатуры и определения нервно-мышечной траектории, по которой из физиологического положения покоя следует двигаться, чтобы достичь правильного контакта с зубами.
Затем было проведено новое кинезиографическое исследование для визуализации нервно-мышечной траектории окклюзии, рассчитанной по траектории движения нижней челюсти, которая реализуется с помощью изотонического сокращения, вызванного электростимуляцией (TENS). Этот метод необходим, прежде всего, для измерения, которое является обычной окклюзией пациента по отношению к идеальной, которая должна позволять задержку подъема нижней челюсти по той же траектории на расстоянии 1, 5-2, 5 мм (физиологическое свободное пространство) от положения нижней челюсти.
В исследуемом случае было обнаружено, что свободное пространство составляет 1, 4 мм, но с положением ретруса по сравнению с физиологическим, равным 0, 5 мм в сагиттальной плоскости и выровненным по фронтальной.
Наличие физиологического свободного пространства и сопутствующее легкое скольжение назад при максимальном инкуспидировании привело нас к мысли, что единственное необходимое вмешательство - вычесть из поверхностей зубов те контакты, которые мешают достижению миоцентрического положения. Этот маневр строго выполнялся путем оценки не обычных контактов, а автоматических, вызванных адекватно повышенной интенсивностью стимуляции ЧЭНС. Постоянная необходимость не мешать пациенту заставляет нас предпочитать использовать клейкие воски для суставов, а не обычные копировальные бумаги. Таким образом, эти контакты были идентифицированы на сторонах клыка, которых обычно избегали, потому что они считались вредными для проприоцептивной системы пациента. После того, как они были отмечены демографическим карандашом, они были уменьшены с помощью коронопластики, чтобы учесть высоту острого выступа и глубину ямы, но облегчая вход и выход.
Затем в тот же день было проведено новое кинезиографическое исследование, которое подтвердило правильность соблюдения ранее измеренного вертикального измерения и существенное совпадение между нервно-мышечной траекторией и привычной, пройденной пациентом автономно.
Затем пациента проверяли примерно через неделю и примерно через месяц после операции коррекции и проводили дистанционный мониторинг в течение 6 месяцев, в течение которых повторяли индивидуальную диаграмму Поссельта и тест скорости.
Пациент показал клинические признаки улучшения в течение первого и единственного дня коронопластики и сообщил об исчезновении болевой симптоматики с заметным уменьшением шума в суставах, который затем полностью исчезал примерно через месяц.
Последние проведенные исследования показывают лучшую способность открывать рот как в качественном смысле (уменьшение неровностей во фронтальной и сагиттальной плоскостях), так и в количественном отношении (увеличение максимального орального отверстия). Тест скорости также показывает, как эти движения происходят без какого-либо существенного замедления как на пути закрытия, так и на пути открытия.
Все исследованные параметры были явно более благоприятными, чем соответствующие параметры, записанные при первом посещении, и пациентка подтвердила существенную пользу коррекции поверхности зубов, возобновив нормальный ход своей деятельности, вначале скомпрометированной постоянной, но постоянной болью. Этот аспект недвусмысленно описывает патогенез дислокации мыщелкового диска: дисфункциональная картина нервно-мышечной системы с вовлечением крыловидной мышцы на обоих концах должна быть связана с постоянно присутствующей патологической позой нижней челюсти. Состояние мышечного спазма связано с неизбежным растяжением тех же волокон для заднего вида
Мыщелок и необходимость изменения формы суставных поверхностей, чтобы гарантировать функционирование сустава, являются субстратом, в котором сходятся все патогенные ноксы, которые изменяют зубной согласующий. Если эти предположения всегда присутствуют в патологии диска-мыщелка, их нельзя считать достаточными, поскольку, как хорошо говорит пациент, они могут хорошо жить вместе с этими состояниями, пока эти ткани не смогут противостоять стрессу. Прямая травма нижней челюсти, попытка сохранить длительное оральное отверстие (удаление зуба мудрости), небольшая дальнейшая окклюзионная дестабилизация или даже отсутствие явного явления могут однажды привести к неспособности перенести стресс и, следовательно, определить явную симптоматику, которая его нельзя рассматривать иначе, как начало проблемы, которая имеет свои корни в ближайшем или отдаленном прошлом. Однако сомнительно, что патология суставов представляет собой только одну сторону расстройства, которое затрагивает весь стоматогнатический аппарат и за его пределами. В отличие от того, что считалось в прошлом, суставы нельзя считать доминирующими в жевательной функции, а скорее безупречными жертвами, когда сложная внутренняя и внешняя связочная система страдает иногда непоправимым повреждением.
