Синдром Стивенса-Джонсона И. Ранди

всеобщность

Синдром Стивенса-Джонсона - это редкая и серьезная реакция гиперчувствительности, которая включает поражение кожи и слизистых оболочек.

Часто следствие приема определенных видов наркотиков, синдром Стивенса-Джонсона иногда может быть вызвано инфекциями или другими факторами.

Шелушение кожи является одним из характерных симптомов данного синдрома; Пациенты, которые проходят его развитие, как правило, госпитализируются и подвергаются необходимому уходу и поддержке. Если синдром вызван наркотиками, их прием следует немедленно прекратить.

Если своевременно поставить диагноз, прогноз, как правило, хороший.

Что это?

Что такое синдром Стивенса-Джонсона?

Синдром Стивенса-Джонсона - это острая реакция гиперчувствительности, которая обычно (но не всегда) вызывается лекарственными препаратами. Для него характерны разрушение и отслоение эпителия кожи и слизистых оболочек (некролиз), последствия которых могут быть чрезвычайно серьезными.

Ежегодная заболеваемость синдромом Стивенса-Джонсона составляет около 1-5 / 1 000 000, поэтому, к счастью, это очень редкая реакция.

В нескольких источниках синдром Стивенса-Джонсона рассматривается как ограниченный вариант токсического эпидермального некролиза (или синдрома Лайелла, особого типа полиморфной эритемы), характеризующийся сходной, но более обширной и серьезной симптоматикой, чем синдром Стивенса-Джонсона.

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз: какие различия?

Симптомы синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза очень похожи. Оба характеризуются разрушением и последующей десквамацией кожи, которая, однако, затрагивает ограниченные области тела ( менее 10% всей поверхности тела) при объектном синдроме. в то время как при токсическом эпидермальном некролизе он затрагивает более обширные участки кожи ( более 30% поверхности тела).

Участие от 15% до 30% поверхности кожи, напротив, рассматривается как совпадение между синдромом Стивенса-Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом.

причины

Каковы причины синдрома Стивенса-Джонсона?

Как уже упоминалось, в большинстве случаев синдром Стивенса-Джонсона является следствием реакции гиперчувствительности, вызванной приемом лекарств. Однако последние не являются единственно возможной причиной рассматриваемого синдрома.

В других случаях, наконец, хотя и редко, но невозможно определить причину.

наркотики

Среди препаратов, о которых известно, что они потенциально способны вызывать синдром Стивенса-Джонсона, мы вспоминаем:

• Антибактериальные препараты и антибиотики, такие как:
  • Сульфонамиды (такие как, например, котримоксазол и сульфасалазин);
  • Амоксициллин, ампициллин и другие пенициллины;
  • Фторхинолоны;
  • цефалоспорины;
  • И т.д.
• Противоэпилептические препараты (такие как, например, карбамазепин, ламотригин, вальпроат, фенобарбитал и фенитоин);
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• Барбитураты ;
• Пироксикам ;
• Аллопуринол .

Другие причины

Другими возможными причинами возникновения синдрома Стивенса-Джонсона являются:

• Инфекции вирусной или бактериальной природы (в частности, поддерживаемые Mycoplasma pneumoniae );
• Администрация некоторых типов вакцин ;
• Болезнь трансплантата против хозяина (или GVHD, от английского заболевания «трансплантат против хозяина» ).

Какие люди подвержены риску развития синдрома Стивенса-Джонсона?

Риск синдрома Стивенса-Джонсона больше:

• У ВИЧ-позитивных и больных СПИДом;
• У пациентов с нарушениями иммунной системы (например, из-за лекарств);
• У пациентов с инфекциями, вызванными Pneumocystis jirovecii ;
• У пациентов с системной красной волчанкой;
• У пациентов, страдающих хроническими ревматическими заболеваниями;
• У пациентов с прошлой историей синдрома Стивенса-Джонсона.

патофизиология

Как и почему проявляется синдром Стивенса-Джонсона?

Механизм, лежащий в основе возникновения синдрома Стивенса-Джонсона, на самом деле до сих пор неизвестен, хотя выдвинутые гипотезы об этом различны. Среди них мы напоминаем следующее:

• Теория измененного метаболизма лекарств : в соответствии с этой теорией, следуя измененному метаболизму лекарств (заключающемуся, например, в неадекватной элиминации реактивных метаболитов), у некоторых пациентов происходит цитотоксическая реакция, опосредованная Т-клетками против из реактивных метаболитов, упомянутых выше.
• Теория гранулизина : согласно этой теории гранулизин, высвобождаемый из Т-клеток и естественных киллеров, играет ключевую роль в гибели кератиноцитов и в выраженности проявлений синдрома Стивенса-Джонсона.
• Теория рецепторов FAS и ее лиганд : эта теория предполагает, что гибель клеток и образование пузырей, типичное для данного синдрома, тесно связаны с взаимодействием мембранного рецептора FAS (рецептор, который, будучи активирован, индуцирует апоптоз клеток) с его лиганд в растворимой форме.

Наконец, выдвинута гипотеза о существовании определенной генетической предрасположенности к развитию синдрома Стивенса-Джонсона.

симптомы

Симптомы, вызванные синдромом Стивенса-Джонсона

Как уже упоминалось, характерным симптомом синдрома Стивенса-Джонсона является разрушение и, как следствие, выраженная десквамация ткани кожи, к которой добавляется поражение слизистых оболочек . Однако поражения кожи - не первый симптом, с которым проявляется синдром. Последнее, по сути, начинается с появления системных и неспецифических симптомов ( продромальных симптомов ), а затем оставляет место только во второй момент кожным проявлениям, которые его различают.

Продромальные симптомы

Продромальные симптомы, с которых обычно начинается синдром Стивенса-Джонсона, носят системный характер и состоят из:

• Лихорадка;
• Головная боль;
• Кашель;
• Усталость;
• кератоконъюнктивит;
• Генерализованные боли.

На этой стадии многие пациенты могут также испытывать чувство жжения и / или необъяснимую боль в коже.

В случае, если синдром Стивенса-Джонсона вызван приемом лекарств, упомянутые выше продромальные симптомы появляются через 1-3 недели после начала терапии. Симптомы кожи и слизистых оболочек, описанные ниже, однако, появляются через 4-6 недель после начала того же самого.

Симптомы кожи и слизистых оболочек

После появления вышеупомянутых продромальных симптомов появляются симптомы со стороны кожи и слизистых оболочек. Они начинаются с плоской и покрасневшей сыпи, которая обычно начинается с лица, шеи и туловища, а затем распространяется на остальную часть тела. В конкретном случае синдрома Стивенса-Джонсона это извержение затрагивает менее 10% поверхности тела.

После появления сыпи появляются волдыри, которые имеют тенденцию отшелушиваться в течение 1-3 дней. Волдыри также могут появляться на уровне гениталий, рук, ног; появляются на слизистых оболочках (например, рта, горла и т. д.) и могут даже поражать внутренний эпителий, например, в дыхательных путях, мочевыводящих путях и т. д. Также на глаза обычно влияют образование пузырей и корочек: они кажутся опухшими, покрасневшими и болезненными.

В дополнение к заметному шелушению кожи, вы также можете испытать выпадение ногтей и волос.

Очевидно, что в таком состоянии пациент ощущает значительную боль, которая связана с одинаково заметным отеком . Кроме того, в зависимости от областей, в которых образуются волдыри, и где происходит десквамация, у пациента могут развиться затруднение дыхания, затруднение мочеиспускания, затруднение удержания глаз открытым, затруднение глотания, разговора, приема пищи и даже питья.

Осложнения синдрома Стивенса-Джонсона

Осложнения синдрома Стивенса-Джонсона возникают в основном из-за некроза и последующего шелушения кожи и слизистых оболочек. При отсутствии барьерной функции, обычно выполняемой кожей, на самом деле можно встретить:

• Большая потеря электролитов и жидкостей ;
• Сокращение различных видов инфекций (бактериальных, вирусных, грибковых и т. Д.), Которые также могут привести к сепсису .

Еще одно серьезное осложнение заключается в возникновении недостаточности различных органов (полиорганная недостаточность).

диагностика

Как диагностируется синдром Стивенса-Джонсона?

Диагноз синдрома Стивенса-Джонсона может быть поставлен простой клинической оценкой пациента, наблюдающего поражения кожи и слизистых оболочек. В дополнение к этому, также возможно выполнить биопсию кожи с последующим гистологическим исследованием, хотя это не часто выполняемая процедура.

К сожалению, ранняя диагностика, когда синдром все еще находится на начальной стадии и проявляется продромальными симптомами, не всегда возможна. На самом деле, поскольку эти симптомы довольно неспецифичны, может быть сделана неправильная оценка с последующей задержкой в ​​определении истинной причины болезни пациента.

С какими заболеваниями не следует путать синдром Стивенса-Джонсона?

Проявления и симптомы, вызванные синдромом Стивенса-Джонсона, могут быть аналогичны тем, которые вызваны другими патологиями, затрагивающими кожу и слизистые оболочки, с которыми, однако, его не следует путать. Более подробно, дифференциальный диагноз должен быть поставлен в отношении:

• Полиморфная малая и большая эритема;
• Токсического эпидермального некролиза или синдрома Лайелла, если вы предпочитаете;
• Синдром токсического шока;
• От эксфолиативного дерматита;
• Пузырчатка

Лечение и лечение

Возможные методы лечения и лечения синдрома Стивенса-Джонсона

Лечение синдрома Стивенса-Джонсона, как правило, требует госпитализации, в зависимости от своевременности постановки диагноза, т.е. степени поражения кожи и образования накипи, в дерматологическом отделении или отделении интенсивной терапии, чтобы избежать начало потенциально смертельных осложнений (например, инфекции и сепсис).

Если синдром вызван приемом лекарств, лечение ими следует немедленно прекратить.

К сожалению, даже если есть некоторые лекарства, которые можно вводить, чтобы остановить прогрессирование синдрома, мы не можем говорить о реальном лечении синдрома Стивенса-Джонсона. В любом случае, пациенты, поступившие по причине синдрома, о котором идет речь, должны получать адекватное вспомогательное лечение .

Поддерживающая терапия

Поддерживающее лечение имеет важное значение для обеспечения выживания пациента. Это может варьироваться в зависимости от условий последнего.

• Потерянные жидкости и электролиты должны вводиться парентерально . Аналогичный дискурс в отношении питания, если пациент не может сделать это самостоятельно из-за поражений кожи и слизистых оболочек рта, горла и т. Д.
• Пациенты с поражением глаз должны будут посещать специалистов и подвергаться целевому лечению, чтобы предотвратить или, по крайней мере, ограничить ущерб, вызванный синдромом.
• Повреждения кожи, типичные для синдрома Стивенса-Джонсона, следует лечить ежедневно и лечить так же, как ожоги.
• При наличии вторичных инфекций необходимо приступить к лечению последних, назначив соответствующие методы лечения против возбудителя (с использованием, например, антибиотиков - до тех пор, пока не известно, что они вызывают данный синдром - противогрибковые препараты и т. Д.).,

Наркотики, чтобы уменьшить продолжительность синдрома Стивенса-Джонсона

В попытке остановить синдром Стивенса-Джонсона или иным образом сократить его продолжительность, можно использовать такие препараты, как:

• Циклоспорин, вводимый для подавления действия Т-клеток .
• Кортикостероиды для системного применения, чтобы ослабить действие иммунной системы, но в то же время полезны для борьбы с болью .
• Высокая доза IV иммуноглобулинов ( IgEV ); вводить рано. Они должны прекращать активность антител и блокировать действие лиганда рецептора FAS .

Однако использование этих лекарств является предметом противоречивых мнений среди врачей .

Фактически, использование кортикостероидов связано с увеличением смертности и может способствовать появлению инфекций или маскировать возможный сепсис; хотя эти препараты показали некоторую эффективность в улучшении глазных травм.

Аналогично, хотя введение IgEV позволяет получить хорошие начальные результаты, согласно клиническим испытаниям и ретроспективному анализу, полученные конечные результаты являются контрастными. Фактически, из этих экспериментов и анализов выяснилось, что IgEV могут быть не только неэффективными, но и потенциально связаны с увеличением смертности.

Другие Обработки

В некоторых случаях можно также проводить плазмаферез, чтобы удалить остатки реактивных лекарств и метаболитов антител, которые могут представлять собой запускающую причину синдрома Стивенса-Джонсона.

Тем не менее, наиболее показанное лечение для каждого пациента будет установлено врачом на основе состояния пациента и на основе фазы, в которой обнаруживается синдром Стивенса-Джонсона, когда он диагностируется.

прогноз

Каков Прогноз Синдрома Стивенса-Джонсона?

Сам синдром Стивенса-Джонсона - следовательно, с вовлечением менее 10% поверхности тела - имеет уровень смертности около 1-5% . Тем не менее, эти проценты снижаются в случае раннего лечения. Следовательно, при своевременной диагностике и лечении прогноз синдрома Стивенса-Джонсона может быть хорошим.