всеобщность
Синдром Ашермана - это заболевание, характеризующееся образованием спаек и рубцовой ткани внутри матки и / или шейки матки .
Эти утолщения внутри полости матки имеют переменные характеристики, то есть они могут быть тонкими или толстыми, локализованными или сливными.
В большинстве случаев синдром Ашермана является результатом травмы эндометрия, которая препятствует нормальной регенерации базального слоя и способствует слиянию поврежденных участков .
Синдром Ашермана также может быть вызван инфекцией или операцией на матке для удаления миом, миомы или полипов. Внутриматочные спайки также могут быть вызваны соскабливанием после родов или абортом .
Симптомы синдрома Ашермана включают аменорею (то есть очень плохую или отсутствующую менструацию) и тазовую боль из-за спаек, которые блокируют шейку матки. Тем не менее, эти события не распространяются на всех пациентов: представление патологии является переменным, и только специалист гинекологического обследования может с уверенностью изучить клиническую картину и возможные последствия.
Лечение синдрома Ашермана является хирургическим .
какие
Синдром Ашермана - это внутриутробная патология, характеризующаяся образованием спаек и рубцовой ткани.
На уровне матки это явление может деформировать и сузить ее просвет, кроме того, что является причиной тазовых болей, нарушений менструального цикла (таких как аменорея), бесплодия, плацентарных аномалий и полиабортативности.
Характеристика рубцовой ткани
При синдроме Ашермана образуются эндоутинные синехии, то есть фиброзные спайки, обычно цепкие, между передней и задней стенками матки, которые сливаются друг с другом.
В других случаях рубцовые поражения синдрома Ашермана образуются только в небольшой части матки.
Причины и факторы риска
Предпосылка: что такое менструация?
Менструация состоит из отслоения слизистой оболочки, покрывающей внутреннюю стенку матки ( эндометрия ), сопровождающейся переменной кровопотерей через влагалище. Это явление обновляется циклически каждый месяц и длится в среднем от 3 до 7 дней.
Менструация позволяет матке устранить внутреннюю слизистую оболочку, построенную во время предыдущего цикла (если зачатие не произошло). Обновляя самые поверхностные слои эндометрия, матка поддерживает, с биологической точки зрения, «почву», в которой может находиться оплодотворенная яйцеклетка. Эти изменения происходят от полового созревания до менопаузы и напрямую связаны с фертильностью.
Внутренняя оболочка полости матки, называемая эндометрием, образована двумя слоями:
- Функциональный слой : это часть, прилегающая к полости матки. Этот слой содержит тело маточных желез, тело спиральных артерий с их наиболее извилистой частью и, более того, покрывающий эпителий. Функциональный слой - это часть эндометрия, которая обновляется во время менструации.
- Базальный слой : это очень тонкая ткань, непосредственно прилегающая к миометрию, необходимая для поддержки вышележащего функционального слоя. Базальный слой содержит глазное дно маточных желез, капилляризацию прямых артерий и ствол спиральных артерий. Следовательно, это представляет слой, из которого после менструации восстанавливается ранее утраченная функциональная зона.
Травма, инфекция или операция, возникающие в базальном слое эндометрия, могут привести к развитию внутриматочных рубцов. Формирование спаек зависит от патологического процесса заживления, который вызывает слияние между поврежденными участками и / или частичной обструкцией некоторых частей матки. В наиболее серьезных случаях синдрома Ашермана спайки определяют полную облитерацию полости матки.
Помнить
Синдром Ашермана возникает в результате повреждения в виде травмы, повреждения, разрушения или резекции базального слоя эндометрия.
Что может вызвать синдром Ашермана?
Синдром Ашермана может быть следствием:
- Эндометрит (воспаление эндометрия);
- Тяжелые инфекции эндометрия .
Это условие также может быть результатом вмешательства на матку, например:
- Миомэктомия : процедура, предназначенная для хирургического удаления миомы;
- Эндометриальная абляция : применяется у женщин с чрезмерным маточным кровотечением (меноррагия) в качестве альтернативы гистерэктомии; с помощью специального инструмента, который вводится в матку через влагалище, слизистая оболочка, которая покрывает полость матки (эндометрий) в качестве слизистой оболочки.
- Дилатация и кюретаж : операция, которая сочетает в себе дилатацию шейки матки и кюретаж; это также берет имя пересмотра полости матки.
- Кесарево сечение ;
- Выскабливание ;
- Тазовое облучение ;
- Прерывания беременности (самопроизвольный или искусственный аборт).
Женщины с аномалиями плаценты (например, плацента инкремента) имеют более высокий риск развития синдрома Ашермана, так как адгезия плацентарной ткани включает более глубокие слои эндометрия. Иногда спайки происходят из-за фиброзной активности продуктов, рассматриваемых при зачатии; Задержка плаценты может происходить с кровотечением или без него, после рождения или после планового аборта.
Синдром Ашермана в развивающихся странах
Несмотря на то, что синдром Ашермана является редким заболеванием в Европе и Северной Америке, в других странах, таких как Индия, синдром Ашермана в значительной степени обусловлен генитальным туберкулезом и шистосомозом .
В частности, туберкулез половых органов часто включает в себя полную облитерацию полости матки, что является очень сложным патологическим состоянием для лечения.
Следует отметить, что синдром Ашермана может развиться, даже если женщина никогда не подвергалась хирургическому вмешательству или при отсутствии травм и маточных беременностей.
Синдром Ашермана после выскабливания
Кюретаж - это инвазивная гинекологическая процедура, выполняемая в диагностических или терапевтических целях для:
- Взять порцию эндометрия (например, чтобы проследить происхождение некоторых нарушений менструального цикла или подтвердить / опровергнуть подозрение на рак шейки матки);
- Удалить аномальную массу, содержащуюся в матке (опухоли, миомы или полипы матки);
- Добровольно прерывать нежелательную беременность (не позднее 13-й недели беременности).
Во время операции используется инструмент, называемый кюреткой, которая удаляет часть ткани слизистой оболочки матки (эндометрий); если маневр выполняется слишком энергично и превышен базальный слой эндометрия, адекватная регенерация этого больше не происходит, и синдром Ашермана вступает во владение.
Синдром Ашермана: факторы риска
Факторы, которые могут увеличить вероятность развития синдрома Ашермана, включают в себя:
- Возраст пациента;
- Количество беременностей;
- Избыточный вес / ожирение;
- Самопроизвольные аборты (особенно, если поздно относительно гестационного возраста);
- Врожденные дефекты матки, такие как перегородка матки или двухъярусная матка.
Синдром Ашермана является приобретенным заболеванием, но генетическая предрасположенность к развитию этого состояния все еще находится в стадии изучения.
Симптомы и осложнения
Синдром Ашермана может быть связан с различными расстройствами, основанными на:
- Положение спаек : внутри матки поражения могут быть локализованы только в некоторых областях или могут быть слитыми; как правило, спайки не являются васкуляризованными, что является важным элементом, который помогает планировать наиболее подходящий план лечения.
- Гравитация : рубцы могут быть тонкими или толстыми; Степень спаек определяет, является ли случай легким, средним или тяжелым. Тяжесть заболевания можно обобщить в трех категориях:
- Синдром легкой степени Ашермана : несколько рыхлых спаек, затрагивающих менее трети полости матки, с нормальной или гипоменореей;
- Умеренный синдром Ашермана : сочетание рыхлых и плотных спаек в одной или двух третях матки с гипоменореей;
- Тяжелый синдром Ашермана : компактные и цепкие спайки, затрагивающие более двух третей полости матки, с аменореей.
- Характеристика менструального цикла (продолжительность, частота, количество кровопотери и т. Д.);
- Количество функционального остаточного эндометрия .
Синдром Ашермана обычно возникает с:
- Уменьшение или отсутствие менструального цикла и продолжительности кровотечения. Синдром Ашермана может быть связан с аменореей (отсутствие менструации) или плохим менструальным циклом с точки зрения продолжительности и количества кровопотери ( гипоменорея ).
- Бесплодие : наличие фиброзных спаек в полости матки может препятствовать или препятствовать нормальному вложению продукта зачатия. Это коррелирует со снижением фертильности и может затруднить начало беременности.
Другие симптомы, которые могут быть связаны с синдромом Ашермана:
- Боль во время менструации ( дисменорея );
- Болезненная овуляция ( mittelschmerz ).
банкнота
У некоторых женщин с синдромом Ашермана менструации отсутствуют, но они испытывают боли в животе каждый месяц, в то время, когда течение обычно должно появляться. Это расстройство может указывать на то, что происходит менструация, но кровопотеря не имеет возможности выйти из влагалищного канала из-за спаек, которые блокируют шейку матки.
Менструальные нарушения часто, но не всегда, связаны с серьезностью синдрома Ашермана: например, незначительные спайки, ограниченные шейкой матки или нижней маткой, могут вызывать вторичную аменорею так же, как склеротический атрофический эндометрий., Другими словами, симптомы, когда рассматриваются индивидуально, не обязательно отражают серьезность ситуации.
Возможные осложнения
В зависимости от степени тяжести синдром Ашермана может вызвать бесплодие, повторные аборты и будущие акушерские осложнения . Если не лечить, затруднение менструального цикла в результате спаек может привести, в некоторых случаях, к эндометриозу .
Синдром Ашермана и беременность
Если беременность протекает с синдромом Ашермана, риски зависят от серьезности ситуации, поэтому их должен оценивать специалист в каждом конкретном случае. Обычно легкие случаи не вызывают беспокойства.
Осложнения возникают преимущественно, когда синдром Ашермана является серьезным и включает аномальную плаценту (например, плацента accreta). Другими зарегистрированными ситуациями являются преждевременные роды, разрыв матки и самопроизвольное прерывание беременности .
Синдром Ашермана также может быть связан с некомпетентностью шейки матки, состоянием, при котором шейка матки больше не в состоянии поддерживать растущий вес плода, давление вызывает разрыв плаценты, и мать преждевременно начинает рожать.
диагностика
Процедура, позволяющая сформулировать диагноз синдрома Ашермана, начинается с анамнеза, чтобы получить от пациента наибольшее количество информации о личной истории болезни.
Подтверждение обеспечивается гистероскопией ( золотой стандарт техники синдрома Ашермана) с прямой визуализацией матки.
Это обследование является наиболее надежным для диагностики и точно определит степень спаек и степень их повреждения в полости эндометрия. Гистероскопия также позволяет визуализировать вход трубок и устанавливает реальные возможности лечения, указывая конкретный прогноз для каждого случая.
При оценке синдрома Ашермана также может быть полезна гистеросальпингография, хотя она менее информативна, чем гистероскопия .
С другой стороны, двумерный ультразвук не является надежным методом диагностики синдрома Ашермана, хотя он может указывать на спаечное внутриматочное заболевание.
Что касается анализов крови, гормональные дозы показывают уровни, соответствующие репродуктивной функции.
банкнота
Синдром Ашермана может не распознаваться у женщин, которые не пытаются забеременеть, поскольку они могут не распознавать симптомы (гипоменорея, предменструальная боль и т. Д.). Кроме того, патология может быть недостаточно диагностирована, так как она обычно не обнаруживается с помощью рутинных исследований или процедур, таких как ультразвук.
лечение
Лечение синдрома Ашермана зависит от этиологии (например, акушерская травма, инфекция и т. Д.), Степени поражения и наличия других отдельных факторов, таких как возраст или желание забеременеть.
В общем, с помощью гистероскопии (иногда с помощью лапароскопической помощи) очень опытный хирург может успешно лечить спайки легкой или средней степени тяжести. Полная облитерация полости матки, окклюзия маточных труб, поражение глубокого эндометрия или травма миометрия - это состояния, которые могут потребовать различных хирургических вмешательств и / или гормональной терапии или даже не поддаются коррекции.
Таким образом, следует учитывать, что спайки имеют тенденцию к реформированию, особенно в наиболее тяжелых случаях синдрома Ашермана.
Снятие спаек
Слизистая оболочка эндометрия может быть восстановлена резекцией спаек ( адезиолизом ), гистероскопией или другими видами вмешательства .
Во время хирургического лечения синдрома Ашермана обеспечивается лапароскопический контроль полости матки, а также повышенное внимание к жестам, чтобы избежать появления новых рубцов, дальнейшего ухудшения состояния или даже возникновения перфорации матки. Вмешательство включает использование микроножниц для удаления спаек или резектоскопа (инструмент, который благодаря использованию электрической энергии позволяет резать и одновременно коагулировать).
Профилактика рецидивов
В конце корректирующего вмешательства для синдрома Ашермана, чтобы избежать контакта между стенками матки на этапе немедленного восстановления после операции, можно использовать различные методы, такие как использование барьеров и внутриматочных средств (например, Катетер Фолея, внутриматочный баллон, маточный стент, сшитая гиалуроновая кислота и др.). Их размещение делает антибиотикопрофилактику необходимой для снижения риска возможных инфекций.
Фармакологические методы, применяемые для стимуляции пролиферации эндометрия, включают последовательную гормональную терапию с применением эстрогена, затем прогестина и использование вазодилататоров . Целью этого лечения является стимулирование роста эндометрия и предотвращение реформации спаек .
Другие врачи предпочитают избегать рецидивов, назначая амбулаторные гистероскопии на еженедельной основе для раннего выявления повторных спаек (другими словами, устраняя любые новые поражения, которые не начинают образовываться).
После операции правильное выздоровление от синдрома Ашермана контролируется с помощью регулярных ультразвуковых проверок .
