Анальные свищи

определение

Анальные свищи представляют собой небольшие патологические и инфицированные туннели, которые соединяют анус с окружающей кожей. В частности, чтобы быть определенным как таковой, анальные свищи должны развиваться в точном анатомическом месте - называемом «гребенная линия или аноректальная линия» - который отделяет прямую кишку от заднего прохода, в котором размещены экзокринные анальные железы.

Чтобы понять: что такое анальные железы?

Анальные железы, которые в память об их первооткрывателях называют именно железами Германа и Дефоссами, представляют собой крошечные анатомические структуры, расположенные вдоль стенки анального канала. Их трубчатые железистые каналы выделяют свое собственное содержимое в анальные крипты (небольшие углубления в форме гнезда ласточки, которые расположены в анальной области странным образом).

Анальные свищи являются конечным результатом инфекции этих желез, которая, прогрессируя, вырождается в абсцесс.

• Другими словами, анальные свищи представляют собой непосредственное осложнение неправильно обработанного анального абсцесса.

Как они формируются

Мы видели, что анальные свищи представляют собой прямое следствие нелеченного абсцесса (инфекции).

Для развития свища инфекция должна возникать на уровне крипты: патогенным микроорганизмам удается проникнуть в сфинктерный аппарат, достигнув крипт анальных желез.

Когда анальные железы становятся воспаленными (например, из-за прохода патогенов из фекалий), образуется гнойный мешок, который, разрушаясь, вызывает анальный свищ.

Но процесс, который приводит к образованию свища, также может быть другим: при определенных обстоятельствах в анальных склепах остатки кала или слизистых секретов блокируются, например, в пользу инфекции желез. В свою очередь, инфекционный процесс может быть вызван либо попаданием фекалий в экскреторные канальцы, либо закупоркой оттока желез.

Помни это ...

Анальный абсцесс и анальный свищ представляют две эволюционные стадии одного и того же заболевания: фактически абсцесс является острым осложнением инфекции, тогда как анальный свищ является его хронической формой.

• Нет анального свища без абсцесса

Причины и факторы риска

Свищи могут быть обусловлены различными факторами, одинаково ответственными за анальные абсцессы:

• Анальные язвы
• Воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона, дивертикулит и язвенный колит. По оценкам, у 50% пациентов с болезнью Крона анальный свищ проявляется хотя бы один раз.
• Нарушение иммунной системы: у 30% пациентов с ВИЧ развиваются анальные свищи
• Рак прямой кишки
• туберкулез
• Венерические заболевания (например, хламидиоз и сифилис)
• Осложнение хирургии кишечника

По сравнению с женщинами мужчина более чувствителен к анальным свищам. Кроме того, медицинская статистика показывает, что это заболевание встречается с большей частотой среди молодых взрослых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет.

Типы анальных свищей

Анальные свищи не все одинаковы: на самом деле они классифицируются по существу на основе структуры и местоположения.

В зависимости от структуры они включают в себя:

1. Прямые свищи: у них единый канал связи
2. Свищи с ответвлениями: больше каналов связи
3. Подковообразные свищи: они соединяют анальный сфинктер с окружающей кожей, проходя сначала через прямую кишку

На основании местоположения свищевого канальца можно различить «высокие» свищи, расположенные выше зубчатой ​​линии, и «низкие» свищи, расположенные ниже. Более конкретно, анальные свищи можно классифицировать различными способами, но обычно делается ссылка на классификацию Парков или на классификацию, предложенную Американской гастроэнтерологической ассоциацией (AGA).

* Немного анатомии, чтобы понять ...

Внешний анальный сфинктер представляет собой поперечно-полосатую мышцу, состоящую из двух пучков:

1. Подкожный пучок *, пересекаемый волокнами сложного продольного платья
2. Глубокий пучок *, самая толстая часть сфинктера, которая окружает слизистую оболочку анального канала и внутренний сфинктер

Элеватор ануса * представляет собой тонкую и вытянутую мышцу, разделенную на три секции: лобно-копчиковый, лобно-прямой и илеококцигоидный.

1. Поверхностные свищи: локализованы дистально (внизу) как на внутреннем анальном сфинктере, так и на внешнем комплексе сфинктера (как показано на рисунке, не пересекают внутренний или внешний сфинктер)
2. Межфистеральные свищи: локализуются между внутренним анальным сфинктером и наружным сфинктерным комплексом; они могут простираться вниз до перианальной кожи, вверх (слепой) или открыться в прямую кишку
3. Трансфинктерные свищи: они пересекают межфинктерное пространство и внешний анальный сфинктер; поэтому они проходят через внутренний и внешний сфинктеры
4. Супрафосфорные свищи: они проходят через внутренний сфинктер, проходят вверх вокруг внешнего сфинктера над лобно-прямой мышцей, затем движутся вниз, проникая в леваторную мышцу, прежде чем направиться к коже
5. Внеочищенные свищи: у них есть путь, который начинается над внутренним анальным сфинктером и заканчивается наружным кожным отверстием.

Признаки и симптомы

Чтобы узнать больше: симптомы анального свища

Клиническая картина пациента с анальными свищами включает в себя клубок довольно очевидных признаков и симптомов.

Если на ранних стадиях патологии пациент не осознает инфекцию, то в острой фазе симптомы, безусловно, не проходят незамеченными. Фактически, анальные свищи вызывают неприятное ощущение раздражения, зуда и припухлости на анальном уровне, которые имеют тенденцию усиливаться во время дефекации и обычно сопровождаются минимальными, но постоянными утечками кала, гноя или слизи, которые поддерживают анальную область влажной, вызывая дерматит и зуд. Воспринимаемая боль может стать невыносимой при выполнении определенных движений, так что некоторым пациентам трудно даже сидеть на твердом полу.

Нередко наблюдаются утечки крови или гноя с калом; очень часто потеря серозного материала или гноя из анального отверстия также происходит независимо от эвакуации (недержание кала). У некоторых пациентов, страдающих анальным свищом, также наблюдается более или менее значительное повышение температуры тела (лихорадка / низкая степень).

При отсутствии фармакологического или хирургического вмешательства типичные симптомы анального свища могут вырождаться: хроническое воспаление, вызванное анальным абсцессом, может со временем предрасполагать к развитию злокачественных новообразований.

У пациентов с серьезным ослабленным иммунитетом, таких как больные СПИДом, анальная фистула имеет тенденцию вырождаться в некротизирующий фасциит Фурнье, распространяясь, таким образом, на половые органы и пах.

диагностика

Проктологическое обследование необходимо, чтобы установить подозрение на анальный свищ. После анализа симптомов, о которых сообщил пациент, врач приступает к физическому осмотру, который также может быть выполнен после местной анестезии.

Хотя проверка анального свища довольно проста, к сожалению, точное определение свищевого пути довольно сложно; Настолько, что очень часто весь свищевой путь можно выявить только во время операции.

В целом, диагноз состоит из деликатного внутрианального УЗИ (проводится с помощью специального вращающегося зонда, способного максимально точно определить путь прохождения канала). Здесь врач оценит:

• Местное покраснение и отечность
• Возможная потеря крови
• Утечка гноя при ректальном исследовании
• Любые хирургические рубцы

Когда анальные свищи очень сложные и разветвленные, часто приходится прибегать к перианальному магнитному резонансу.

лечение

Медицинское лечение промежностных свищей включает антибиотики, иммунодепрессанты и иммуномодуляторы. В целом, терапевтическая эффективность этих препаратов довольно низкая, учитывая высокую частоту рецидивов при отмене препарата. С другой стороны, системная иммуномодулирующая терапия (см. Remicade) или местная терапия против TNFα, по-видимому, вызывает быстрое и стабильное заживление свищей, которые осложняют болезнь Крона, у значительного процента пациентов.

Скудная тенденция к окончательной регрессии, будь то спонтанная или вызванная лекарствами, анальных свищей заставляет доктора подвергать пациента деликатному хирургическому вмешательству. Стратегии хирургического удаления свища многочисленны и разнообразны: поэтому врач должен определить, как действовать, исходя из структуры и длины свища. Конечной целью этих вмешательств является постоянное искоренение гнойного процесса без ущерба для анального воздержания пациента.

Углубление: основные виды вмешательства

Инвазивные вмешательства

1. Фистулотомия : обычно предназначена для пациентов с простыми свищами; это вмешательство заключается в буквальном уплощении канальца. Процедура не обременена значительным риском недержания мочи.
2. Фистулэктомия : включает рассечение всей фистулы и микро-части окружающей здоровой ткани.
3. Сетоне : это своего рода большой провод (маленькая трубка), который вводится через свищ и затем соединяется с его двумя концами снаружи тела. Сетон обладает двумя потенциальными преимуществами: первое - это непрерывный дренаж материала, содержащегося в свищевом туннеле (например, гное), который выходит наружу, предотвращая развитие осложнений и облегчая последующие хирургические операции; второе преимущество касается возможности периодического подтягивания эластичной ткани, чтобы медленно рассекать мышечную ткань (ELASTODIERESI или SLOW SECTION), гравируя новый сегмент по мере заживления предыдущего повреждения; Это позволяет избежать явных порезов и снизить риск недержания.
4. Фистулэктомия в два этапа . Как следует из термина, эта операция выполняется в два разных времени, чтобы минимизировать риск осложнений, таких как повреждение анального сфинктера и недержание кала. Это показано в лечении сложных свищей, transfinteric и suprasfinteric, которые также вовлекают анальные мышцы. На первом этапе это включает в себя позиционирование сетона, который периодически подтягивается, чтобы медленно рассечь мышечную ткань (ELASTODIERESI или SLOW SECTION). Лечение сетоном длится несколько месяцев и, очевидно, не очень удовлетворительно для пациента. Натягивая сетон, свищевое отверстие все больше и больше опускается, что позволяет выполнять фистулотомию или фистулэктомию, как только секция мышечной плоскости (ранее проведенная через сетон) уступает место твердому рубцеванию.
5. Эндоректальный лоскут : состоит из реконструкции слизистой оболочки, подслизистой и иногда кольцевого мышечного слоя, полученной путем нанесения хорошо васкуляризированного лоскута слизистой прямой кишки (взятого из вышележащей прямой кишки) на внутреннее отверстие фистулы (отверстие свища). При этой процедуре вероятность недержания мочи составляет 35%.

Инновационные и малоинвазивные методы лечения, которые устраняют послеоперационные осложнения, такие как недержание кала (которое встречается примерно в 10-30% случаев).

1. Закрытие свища фибриновым клеем . Вмешательство имеет умеренный уровень излечения, порядка 20-60%. Он включает в себя инъекцию растворимой смеси в предварительно очищенный свищевой туннель (удаление пятен), чтобы запечатать его, как сделал бы клей. Преимущества связаны с минимально инвазивным вмешательством, которое устраняет многие типичные осложнения традиционных вмешательств (в том числе недержание мочи) и обеспечивает более быстрый возврат к нормальной деятельности. Тем не менее, риск рецидивов остается высоким, с низким уровнем успеха анального заживления свищей.
2. Закрытие свища лекарственными пробками (пробками), устойчивыми к инфекциям и инертным (они не вызывают реакций инородного тела). Эти процедуры, которые менее инвазивны, чем традиционные хирургические процедуры, выполняются путем введения в фистулу специальных «лечебных анальных пробок» (фистульных пробок), которые способствуют образованию новой ткани, а затем самопроизвольно реабсорбируются организмом. Также в этом случае осложнения после вмешательства почти нулевые, включая риск недержания мочи; Терапевтический успех является хорошим (40-80%), но остается важный риск рецидивов.
3. Техника LIFT (перевязка межфинктерного свищевого тракта): инновационная хирургическая процедура, основанная на надежном закрытии внутреннего свищевого отверстия (через межфинктерное пространство, а не через эндоректальное) и на сопутствующем удалении инфицированной криптогландулярной ткани (из-за фистул). Это недавно малоинвазивная, безопасная, эффективная и недорогая методика с хорошим уровнем успеха и низким риском рецидива.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): он использует передовые диагностические инструменты (операционный фистулоскоп), которые позволяют, прежде всего, иметь прямой обзор свищевого пути изнутри, также выделяя любые местные осложнения. В дополнение к зрению, это устройство позволяет очищать и лечить саму фистулу изнутри, шаг за шагом следуя инструкциям на мониторе; кроме того, операция включает герметичное закрытие внутреннего отверстия фистулы трансаналом, что важно для предотвращения прохождения фекального материала через фистулу. Техника особенно подходит для лечения сложных перианальных свищей. Обрабатывая свищ изнутри, устраняется риск повреждения сфинктеров; следовательно, и в этом случае риск послеоперационного недержания равен нулю.

В большинстве случаев пациенту делают операцию в дневном стационаре, что означает, что он может пойти домой в тот же день, что и операция. Однако при более сложных свищах пациент может находиться в больнице в течение двух или более дней.

После вмешательства

После операции восприятие легкой боли следует считать абсолютно нормальным состоянием. Даже потери крови представляют в определенных пределах довольно распространенный риск после вмешательства. После операции по поводу анального свища боль можно контролировать, применяя обезболивающие препараты, дозы которых всегда должны устанавливаться врачом.

Кроме того, чтобы минимизировать боль, пациент может выполнять мягкие пакеты с горячей и горячей водой (тазобедренная ванна) в зоне вмешательства. Чтобы облегчить эвакуацию, врач может назначить слабительные или смягчающие лекарства для стула.

Возможное потребление антибиотиков (по рецепту врача) для приема внутрь может предотвратить возникновение инфекций после вмешательства.

Основные риски, связанные с операцией анального свища:

1. Инфекции
2. Недержание кала
3. Рецидивирующий свищ

Желательный подход - избегать казуистики № 2; Другими словами, мы пытаемся защитить воздержание сфинктера, применяя (когда это возможно) минимально инвазивные методы, даже если это в ущерб частоте успеха (ниже) и риску рецидива (выше) по сравнению с традиционными хирургическими методами. Однако такой подход часто связан с более высокими затратами на здравоохранение, и эта проблема немаловажна, если принять во внимание текущую социально-экономическую ситуацию в стране.

Риски после вмешательства могут быть частично предотвращены путем уделения особого внимания гигиене ран и соблюдению абсолютного покоя: таким образом предотвращается заражение раны и снова появляется анальный свищ.