ретинобластома

всеобщность

Ретинобластома (Rb) представляет собой злокачественную опухоль глаза, которая развивается из клеток сетчатки. Это новообразование может произойти в любом возрасте, но его начало чаще встречается в младенческом возрасте до пяти лет.

Около 60% случаев ретинобластомы происходят спорадически, в то время как 40% детей имеют наследственную форму. Возникновение опухоли вызвано специфической генетической аномалией, которая заставляет клетки сетчатки расти быстро и без контроля; измененный ген может быть унаследован от родителей (40% случаев) или развиваться случайным образом в течение жизни плода. Обычно ретинобластома односторонняя, но может возникнуть на обоих глазах (двусторонняя).

Детский рак агрессивен: ретинобластома может распространиться на лимфатические узлы, кости или костный мозг. Редко это затрагивает центральную нервную систему (мозг и спинной мозг).

Около 90% детей с ретинобластомой имеют положительный прогноз (вероятность выздоровления), при условии, что диагноз ранний и лечение начинается до распространения опухоли. Когда это возможно, целью медицинского вмешательства является сохранение зрения пациента.

причины

Серия событий, приводящих к возникновению опухоли, является сложной. Это начинается, когда в клетках сетчатки развивается мутация (или делеция), в которую вовлечен ген-супрессор опухоли RB1, расположенный на полосе q14 хромосомы 13 (13q14).

Каждая клетка обычно имеет два гена RB1 :

Если хотя бы одна копия гена работает правильно, ретинобластома не возникает (но увеличивает риск);
Когда обе копии гена мутированы или отсутствуют, происходит неконтролируемая пролиферация клеток.

Во многих случаях неясно, что именно вызывает изменения в гене RB1 (спорадическая ретинобластома); они могут происходить от случайных генетических ошибок, которые возникают, например, во время размножения и деления клеток. Однако известно, что генетические аномалии, лежащие в основе ретинобластомы, также могут передаваться от родителей к детям с паттерном аутосомно-доминантного наследования. Это означает, что если родитель является носителем мутантного (доминантного) гена, у каждого ребенка будет 50% шансов унаследовать его и 50% иметь нормальный генетический облик (рецессивные гены).

Нормальный здоровый человек	Клетка может иногда инактивировать один из своих нормальных генов RB1 (для начала ретинобластомы требуется 2 инактивирующих события, по одному для каждого аллеля).	Результат: опухоли нет.
Наследственная ретинобластома (с унаследованным мутантным геном Rb)	Случайная клетка инактивирует свою единственную нормальную копию гена RB1 (копия уже изменена); Потеря двух копий RB1 приводит к чрезмерной пролиферации сетчатки.	Результат: чрезмерная пролиферация клеток вызывает ретинобластому у большинства людей с наследственными мутациями.
Ненаследственная ретинобластома (спорадическая)	Случайная клетка инактивирует один из своих нормальных генов RB1; Вторая копия гена RB1 инактивирована; Потеря двух копий RB1 вызывает чрезмерную пролиферацию клеток, что приводит к ретинобластоме.	Результат: только у одного из 30 000 нормальных людей развивается опухоль.

Генетические и молекулярные характеристики

Ретинобластома была первой опухолью, которая была напрямую связана с генетической аномалией (делеция или мутация полосы q14 хромосомы 13).
RB1 кодирует белок pRb, который играет ключевую роль в клеточном цикле: он обеспечивает репликацию ДНК и прогрессирование клеточного цикла, так как он участвует в контроле транскрипции генов фазы S (G1 → † 'S).
Помимо ретинобластомы, ген RB1 инактивируется при раке мочевого пузыря, молочной железы и легких.

Наследственная ретинобластома

Дети с наследственной ретинобластомой, как правило, заболевают в более раннем возрасте, чем спорадические случаи. Кроме того, эти дети представляют повышенный риск развития других неглазных опухолей, так как аномалия в гене RB1 является врожденной (то есть присутствует с рождения) и затрагивает все клетки организма (известные как мутации зародышевой линии), включая клетки обоих сетчатка. По этой причине дети с наследственной формой часто имеют двустороннюю ретинобластому, а не на один глаз.

симптомы

Чтобы узнать больше: симптомы ретинобластомы

Наиболее распространенным и очевидным признаком ретинобластомы является аномальный аспект зрачка, который представляет серовато-белый рефлекс при попадании на него луча света (лейкокория или рефлекс амавротической кошки ). Другие признаки и симптомы включают в себя: снижение зрения, боль и покраснение глаз и задержка развития. У некоторых детей с ретинобластомой может развиться косоглазие (не выровненные глаза); в других случаях можно обнаружить неоваскулярную глаукому, которая через некоторое время может вызвать увеличение глаза (buftalmo).

Раковые клетки могут в дальнейшем проникать в глаза и другие структуры:

Внутриглазная ретинобластома . Ретинобластома может быть определена внутриглазно, когда опухоль полностью расположена в глазу. Новообразование может быть обнаружено только в сетчатке или также поражать другие части, такие как сосудистая оболочка, цилиарное тело и часть зрительного нерва. Следовательно, внутриглазная ретинобластома не широко распространена в тканях вокруг глаз.
Внеглазная ретинобластома . Опухоль может размножаться, воздействуя на ткани вокруг глаза (орбитальная ретинобластома). Новообразование также может распространиться на другие области тела, такие как мозг, позвоночник, костный мозг и лимфатические узлы (метастатическая ретинобластома).

Наличие орбитального расширения, увеального вовлечения и инвазии зрительного нерва являются известными факторами риска развития метастатической ретинобластомы.

диагностика

В случае положительного семейного анамнеза пациент подвергается регулярному обследованию глаз на предмет выявления рака. Если врожденная ретинобластома двусторонняя, ее обычно диагностируют на первом году жизни, тогда как при поражении только одного глаза наличие опухоли может быть подтверждено в возрасте 18-30 месяцев.

Клинический диагноз ретинобластомы устанавливается при осмотре глазного дна. Опухоль, в зависимости от положения, может быть видна во время простого обследования глаз с помощью непрямой офтальмоскопии. Методы визуализации могут быть использованы для подтверждения диагноза, определения стадии опухоли (где она находится, в какой степени она широко распространена, влияет ли она на функции других органов организма и т. Д.) И для определения эффективности лечения. Исследования могут включать ультразвуковое исследование, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Молекулярно-генетическая диагностика возможна путем выявления мутации гена RB1. Цитогенетический анализ (т.е. хромосомы) лимфоцитов периферической крови используется для выявления делеций или перестроек с участием 13 хромосомы (13q14.1-q14.2).

Лечение

В случае ретинобластомы могут использоваться различные терапевтические варианты.

Цели лечения:

Устранить опухоль и спасти жизнь пациента;
Сохраните глаз, если это возможно;
Сохраняйте зрение как можно больше;
Избегайте возникновения других видов рака, которые также могут быть вызваны лечением, особенно у детей с наследственной ретинобластомой.

Прогноз (вероятность выздоровления) и варианты лечения зависят от следующих факторов:

Опухолевая фаза;
Возраст пациента и общее состояние здоровья;
Расположение, размер и количество вспышек рака;
Рак распространился на другие области, помимо глазного яблока;
Насколько вероятно, что зрение можно сохранить в одном или обоих глазах.

В большинстве случаев ретинобластома диагностируется на ранней стадии и успешно лечится, прежде чем рак сможет метастазировать за пределы глазного яблока, при уровне излечения более 90%.

Ранняя стадия терапии

Лечение небольшой опухоли, ограниченной внутри глаза, обычно включает один из следующих вариантов:

Лазеротерапия (фотокоагуляция) : фотокоагуляция эффективна только при небольших опухолях. Во время терапии лазер используется для разрушения кровеносных сосудов, снабжающих опухолевую массу, через зрачок. Без источника кислорода и питательных веществ раковые клетки могут умереть.
Термотерапия: процедура использует другой тип лазера для подачи тепла на раковые клетки. Температуры не такие высокие, как при фотокоагуляции, и некоторые кровеносные сосуды на сетчатке могут быть спасены.
Замораживание опухоли (криотерапия) : в криотерапии используется очень холодное вещество, такое как жидкий азот, для замораживания и уничтожения аномальных клеток. Врач использует маленький металлический зонд, который помещается внутрь или вблизи опухолевой массы перед охлаждением. Этот процесс замораживания и оттаивания, повторяемый пару раз на каждом сеансе криотерапии, приводит к гибели раковых клеток. Процедура наиболее эффективна, когда опухоль небольшая и расположена только в некоторых частях глаза (особенно в передней части).

Лечение более крупных опухолей

Самые большие опухолевые массы можно лечить одним из следующих способов лечения, часто в комбинации:

Химиотерапия: химиотерапия - это фармакологическое лечение, в котором используются химические вещества, такие как циклофосфамид, для уменьшения опухолей глаза или для устранения любых оставшихся раковых клеток после других процедур. Химиотерапевтические препараты можно вводить перорально, внутривенно или внутриартериально. Системная химиотерапия может также использоваться для лечения диффузной ретинобластомы в тканях за пределами глазного яблока или в других областях тела.
- Внутриартериальная химиотерапия включает введение химиотерапии непосредственно в офтальмологическую артерию, что достигается через микрокатетер, вставленный на паховом уровне в бедренную артерию; это гарантирует неоспоримые преимущества с точки зрения большей эффективности и меньшей системной токсичности.
Лучевая терапия: лучевая терапия использует лучи высокой энергии для уничтожения раковых клеток или замедления их роста.
- Внешняя лучевая терапия . Внешняя лучевая терапия концентрирует пучки мощного излучения, генерируемого источником вне тела.
- Внутренняя лучевая терапия (брахитерапия) . Процедура возможна, если опухоль не слишком большая. Во время внутреннего облучения лечебное устройство, которое состоит из небольшого диска с радиоактивным материалом, временно размещается рядом с ретинобластомой. Радиоактивная бляшка ушивается поверх раковых клеток и остается на месте на несколько дней, в течение которых она медленно доставляет излучение к опухоли. Применение рядом с ретинобластомой снижает вероятность того, что лечение может оказать воздействие на здоровые ткани глаза.
Хирургия: когда опухоль слишком велика для лечения другими методами, операция может быть назначена. Пациенты с односторонней ретинобластомой могут перенести операцию энуклеации для удаления больного глаза. Поэтому они используют протезы (искусственный глаз), чтобы заполнить область, занимаемую глазным яблоком. Дети, которые теряют зрение на одном из глаз, обычно способны быстро адаптироваться к изменениям. Пациенты с двусторонней ретинобластомой могут подвергаться энуклеации, если зрение невозможно сохранить с помощью других методов лечения.
- Операция по удалению пораженного глаза (энуклеация). Во время энуклеации хирурги удаляют глазное яблоко и часть зрительного нерва. В этих ситуациях вмешательство может помочь предотвратить распространение рака на другие части тела, но, очевидно, нет никакой возможности сохранить зрение в пораженном глазу.
- Операция по установке имплантата. Сразу после удаления глазного яблока хирург вставляет имплантат в глазницу. После выздоровления пациент глазные мышцы адаптируются к имплантированному глазному яблоку, поэтому он может двигаться как естественный глаз. Через несколько недель после операции над имплантатом может быть установлен искусственный глаз. Последующее наблюдение необходимо в течение 2 или более лет, чтобы проверить другой глаз и проверить наличие признаков рецидива в обработанной области.

Побочные эффекты лечения ретинобластомы часто можно лечить или контролировать с помощью врача. Они могут включать в себя:

Физические проблемы, такие как трудности с четким зрением или, если глаз удален, изменение формы и размера полости глаза;
Изменения в настроении, обучении или памяти.
Вторые опухоли (новые виды рака).

Смотрите также: Препараты для лечения ретинобластомы »

осложнения

Если опухоль распространилась за пределы глаза (экстраокулярная ретинобластома), она может потенциально метастазировать по всему телу и ее труднее лечить. Тем не менее, это, к счастью, редко.

Леченые пациенты имеют риск того, что ретинобластома может повториться в глазу или в соседних областях. По этой причине после терапевтического вмешательства врач назначит частые контрольные осмотры. Кроме того, дети, пораженные наследственной формой, имеют повышенный риск развития с годами других типов рака в любой части тела, даже после лечения. По этой причине эти пациенты могут проходить регулярные анализы для выявления ранних стадий злокачественных новообразований.

профилактика

Для семей с наследственной ретинобластомой

В семьях с наследственной формой ретинобластомы предотвратить возникновение опухоли невозможно. Однако генетически-молекулярные исследования позволяют узнать, есть ли у детей больший риск развития ретинобластомы, и, в случае позитивности, они позволяют планировать обследование глаз уже в раннем возрасте. Таким образом, ретинобластома может быть диагностирована очень рано, когда опухоль ограничена и шансы на излечение и сохранение зрения все еще остаются хорошими.

Генетические тесты также могут быть использованы в профилактических целях, чтобы определить: