всеобщность
Перианальный свищ - это трубчатое поражение (небольшой канал), которое соединяет концевую часть кишечника с кожей вокруг заднего прохода. Этот канал представляет патологическую эволюцию абсцесса, который, в свою очередь, происходит из-за инфекции одной из секретирующих слизь желез, присутствующих в анальном канале; из этой инфекции происходит сбор гноя, который достигает кожи и пытается пробиться наружу.
Диагноз перианального свища основан на физикальном осмотре с ректальным исследованием и пальпацией заднего прохода и окружающих тканей. Чтобы определить течение канала и идентифицировать любые вторичные расширения, врач может использовать эндоанальное ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию.
Лечение перианального свища является только хирургическим и необходимо для устранения хронического инфекционного процесса, сохранения целостности сфинктеров и сохранения анального воздержания.
Предпосылка: перианальный абсцесс
Перианальный абсцесс представляет собой скопление гноя, возникающее в результате воспалительного процесса. В большинстве случаев флогоз является защитным механизмом против неспецифической инфекции, которая поражает микроскопические железы Германа и Дефосса, расположенные в анальном канале. Нормальной функцией этих анатомических структур является выделение слизи для облегчения прохождения кала.
Перианальный абсцесс и фистула представляют две разные стадии одной и той же патологии:
- Абсцесс представляет острую фазу инфекции, которая происходит из слизистых секретов желез, присутствующих в анальном канале;
- Свищ представляет собой хроническую эволюцию этого гнойного процесса (инфекция с образованием гноя).
Инфекция распространяется по тканям, используя железистые каналы, и достигает перианальной кожи, где из-за сопротивления, которому она противостоит, останавливается. Следовательно, непосредственно под кожей весь материал, образующийся в результате воспалительного процесса, накапливается, а затем превращается в гной.
Факторы, которые могут способствовать развитию абсцесса промежности, разнообразны и включают изменения консистенции стула (диарейные синдромы или, наоборот, прохождение очень твердого фекального материала), некоторые хронические кишечные заболевания (такие как болезнь Крона и язвенный ректоколит) и последствия хирургических операций при геморрое и трещинах.
Перианальный абсцесс - очень болезненное состояние, которое может сопровождаться лихорадкой и общим недомоганием. Скопление гноя, расположенное непосредственно возле заднего прохода, может вырваться из кожи, в которой оно находится, либо самопроизвольно, либо после хирургического разреза.
какие
Перианальный свищ - это своего рода туннель. у которого есть отверстие в анальном канале и другое на поверхности перианальной кожи.
Свищ может образоваться самопроизвольно или представлять собой осложнение различных патологических поражений аноректальной области.
В большинстве случаев перианальный свищ является следствием дренирования рецидивов абсцесса из-за гнойной инфекции.
Классификация по паркам
Гнойный процесс может быть организован различными способами вокруг и через мышцы промежности.
В зависимости от типа маршрута, то есть пути прохождения через сфинктеры, фистулы делятся на:
- Интерфинтерс (70%);
- Трансфинтеры (23%);
- Соврасфинтериче (5%);
- Экстрафинтеррихе (2%).
Основные маршруты (или маршруты) могут, в свою очередь, иметь вторичные ответвления.
причины
Когда абсцесс, происходящий из анальной железы, прокалывает кожу промежности, образуется тракт (свищ), который соединяет внутреннее отверстие со вторым отверстием в коже.
Следовательно, перианальный свищ имеет:
- Внутреннее или примитивное отверстие ;
- Через свищ (или маршрут);
- Вторичное отверстие, как правило, наружное (есть редкие случаи, когда вторичное отверстие является внутренним, как при интрамуральных свищах прямой кишки).
Обычно железы Германа и Дефосфоса способствуют прохождению фекалий, выделяя слизистую слизь в анальные крипты (небольшие углубления в форме гнезда ласточки, которые расположены в области заднего прохода по кругу). Инфекция возникает в результате проникновения бактерий или инородного материала внутрь анальной железы, которая закупоривает проток, из которого выходит слизь.
Воспаление, вызванное защитным механизмом, определяет сбор гноя. Между тем, инфекция распространяется на окружающие ткани, образуя канал, который соединяет анальную железу (из которой происходит абсцесс) с кожей перианальной области. Фактически, гнойный материал ищет выход наружу, но остается удерживаемым перианальной кожей, где из-за сопротивления, которому он противостоит, он останавливается.
При разрыве кожи создается фистула: канал, через который прошел гной, может сохраняться, а внешнее отверстие, близкое к анусу, остается открытым.
Предрасполагающие факторы
Некоторые патологические состояния, такие как дивертикулит, колит, болезнь Крона или другие воспалительные заболевания кишечника, могут повысить вероятность развития перианального свища. Иногда это поражение врожденное.
Другими факторами, предрасполагающими к развитию перианального свища, являются:
- Местные травмы (проникновение инородных тел, анальная эротика, неправильное выполнение клизм, твердый кал кал и др.);
- Наличие твердых остатков в фекальном материале, которые вклиниваются в железистое отверстие;
- Изменение рН или консистенции стула (например, диарейные синдромы, запоры и т. Д.);
- Новообразования анального или ректального тракта;
- Осложнения операции (эпизиотомия, геморроидэктомия, простатэктомия и др.);
- Туберкулез;
- Венерические заболевания (например, хламидиоз, сифилис и венерическая лимфогранулема).
Симптомы, признаки и осложнения
Большинство свищей возникают в аноректальных криптах и соединяют внутреннюю часть анального канала или прямой кишки с промежностью.
Эта травма обычно сопровождается:
- Раздражение вокруг заднего прохода с зудом, жжением и, иногда, сильной болью;
- Прерывистое или постоянное выделение гноя или серозного материала из небольшого отверстия, расположенного рядом с задним проходом, которое не имеет тенденции к заживлению;
- Боль и лихорадка, когда фистула становится инфицированной и снова вызывает абсцесс.
Симптомы промежностного свища, как правило, усиливаются во время дефекации и могут быть связаны с появлением кровопотери и загрязнением белья (в некоторых случаях выделяемый материал смешивается с фекалиями).
Внешнее свищевое отверстие может самопроизвольно закрываться на переменный период, а затем снова открываться для выделения гнойно-сывороточного материала (видимое заживление с образованием нового абсцесса).
В некоторых случаях также могут возникать общие симптомы, такие как усталость, лихорадка и боль в области таза.
Если патологический процесс ченнелинга прогрессирует и становится хроническим, затрагивая перианальную поверхность в разных точках, это может способствовать серьезному повреждению сфинктеров (мышц, окружающих задний проход, пригодных для удержания мочи).
диагностика
Диагноз перианального свища основан на физикальном осмотре с ректальным исследованием и пальпацией заднего прохода и окружающих тканей.
При осмотре проктолог может столкнуться с одним или несколькими вторичными наружными отверстиями, иногда с появлением кнопки грануляции, выделяющей гной. При пальпации перианальный свищ может привести к появлению подкожного очага в форме пуповины и фиброзной ткани в направлении свищевого отверстия к анусу.
В некоторых случаях можно предположить, что на внутреннем отверстии обнаружены затвердевание или заметная цифровая ямка при ректальном исследовании.
Чтобы определить течение перианального свища и определить любые вторичные расширения, врач может использовать некоторые исследования:
- Интраанальное ультразвуковое исследование : позволяет точно визуализировать ветви инфекции по отношению к сфинктерам;
- Магнитный резонанс : позволяет морфологическое исследование свища.
Другие тесты (ректоскопия, колоноскопия, TAC) позволяют исключить другие сопутствующие заболевания.
терапия
Лечение перианального свища включает в себя различные хирургические подходы. В любом случае цель состоит в том, чтобы устранить поражение и предотвратить рецидивы, пытаясь сохранить воздержание сфинктеров.
Хирургия анального свища сложна и включает в себя применение многих методов, выбранных в соответствии с конкретным случаем Иногда требуется больше времени. Послеоперационная боль является легкой или умеренной и легко контролируется с помощью обычных обезболивающих препаратов.
Время послеоперационной госпитализации очень короткое (24-48 часов), а домашние перевязки просты.
Основными видами вмешательства являются:
- Фистулотомия : как правило, предназначена для пациентов с простыми и низкими свищами (интерфинтерс или нижних трансфинтеров); процедура включает в себя сглаживание свищевого пути. Техника связана с высокой частотой успеха и не обременена значительным риском недержания мочи. При наличии диареи или болезни Крона фистулотомия не рекомендуется. из-за задержки заживления ран. У этих пациентов медикаментозная терапия может применяться с соответствующими антибиотиками и иммунодепрессантами.
- Фистулэктомия : включает рассечение всей перианальной фистулы и микро-части окружающей здоровой ткани.
- Размещение Сетона : это методика, применяемая у пациентов со сложными свищами; лечение включает в себя введение какой-то большой шовной нити (или силиконовой трубки) в путь поражения, затем соединенный двумя концами снаружи тела. Сетон имеет два преимущества: постоянный дренаж материала, содержащегося в свищевом канале (например, гноя), и эластодезию, то есть возможность периодического подтягивания эластика, чтобы медленно рассекать мышечную ткань, разрезая новый сегмент как предыдущее повреждение заживает; Это позволяет избежать явных порезов и снизить риск недержания.
- Фистулэктомия в два этапа : она выполняется в разное время, чтобы минимизировать риск осложнений, таких как повреждение анального сфинктера и недержание кала. Эта операция показана при лечении сложных свищей, в которых также участвуют анальные мышцы. Первый этап включает в себя позиционирование сетона, а второй состоит в операции фистулотомии или фистулэктомии.
- Эндоректальный лоскут : он состоит в реконструкции слизистой оболочки и подслизистой оболочки, полученной путем нанесения хорошо васкуляризированного лоскута слизистой прямой кишки (взятого из вышележащей прямой кишки) на внутреннее отверстие фистулы (свищевое отверстие). При этой процедуре вероятность недержания мочи составляет 35%.
- Фибриновый клей : включает закрытие перианального свища путем инъекции в предварительно очищенную галерею фистулы растворимой смеси для ее герметизации. Процедура минимально инвазивна и обеспечивает более быстрый возврат к обычной деятельности. Тем не менее, риск рецидивов остается высоким, с низким уровнем успеха окончательного заживления перианальных свищей.
- Биологические протезы (анальная пробка) : техника включает в себя позиционирование инертных устройств в фистуле (они не вызывают реакции инородного тела). Эти лечебные анальные пробки способствуют образованию новой ткани и затем самопроизвольно поглощаются организмом. Также в этом случае осложнения после вмешательства почти нулевые, включая риск недержания мочи; уровень терапевтического успеха хороший (40-80%), но основной риск рецидива сохраняется.
- LIFT (перевязка межсфинктерного свищевого тракта) : хирургическая процедура, основанная на закрытии внутреннего свищевого отверстия (через межфинктерное пространство, а не через эндоректальное) в сочетании с удалением инфицированной железистой ткани. Недавние малоинвазивные, эффективные и безопасные методики с хорошим уровнем успеха и низким риском рецидива.
- VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : использует передовые диагностические инструменты (операционный фистулоскоп), которые позволяют иметь прямой обзор свищевого пути изнутри, также выделяя любые местные осложнения. В дополнение к зрению, это устройство позволяет очищать и лечить саму фистулу изнутри, шаг за шагом следуя инструкциям на мониторе. Техника особенно подходит для лечения сложных перианальных свищей. При лечении поражения изнутри исключается риск повреждения сфинктеров; поэтому и в этом случае риск постоперационного недержания равен нулю.
прогноз
При правильном лечении перианальный свищ не должен повторяться. После хирургического лечения патология может повториться из-за неполного дренирования поражения или инфекции соседних пространств.
Если свищ сложный, рецидив может зависеть от многих факторов, не только связанных с операцией.
Недержание кала может возникнуть в результате ятрогенного повреждения, чему способствует длительное воздействие гнойного материала на сфинктеры (задержка диагностики).
Рецидив заболевания может быть предметом дальнейшего лечения, даже повторяется несколько раз при необходимости.
