всеобщность
предпосылка
Клетки крови происходят из костного мозга, жидкой ткани, которая присутствует во всем скелете при рождении, в то время как у взрослого она в основном находится внутри плоских костей, таких как грудина, таз, череп и ребра.
Процесс образования и созревания клеток крови называется кроветворением .
Кроветворение происходит благодаря способности костного мозга продуцировать незрелые кроветворные клетки, называемые мультипотентными или тотипотентными стволовыми клетками крови. Эти клетки могут дифференцироваться во все клеточные линии, из которых состоит кровь (эритроциты или красные кубики, лейкоциты и тромбоциты).
Таким образом, все типы клеток крови происходят от одной гематопоэтической стволовой клетки, которая - в зависимости от стимула или медиатора, который обусловливает дифференцировку клеток - может следовать разным линиям «дифференцировки», вплоть до морфологической и функциональной характеристики. различные предшественники (лейкоцитов, красных шариков и тромбоцитов). Впоследствии эти полностью функционирующие клетки крови развиваются из этих предшественников в процессе «созревания».
Линии «дифференциация» и «созревание» могут проходить в двух основных направлениях (рисунок):
- лимфоидная линия, от которой начинается лимфопоэз, который вызывает лимфоциты (тип лейкоцитов, в частности (лимфоциты B, T и NK или «NATURAL KILLER»))
- миелоидная линия, из которой развивается миелопоэз, процесс, который приводит к выработке других лейкоцитов - моноцитов и гранулоцитов (нейтрофилов, базофилов, эозинофилов) - но также мегакариоцитов (тромбоцитов) и зрелых эритроцитов.
При наличии лейкемии описанный выше процесс не работает должным образом: «сумасшедший» костный мозг размножается неограниченным и автономным способом в одном направлении, на основании которого он будет называться лимфоидным или миелоидным лейкозом. В обоих случаях эта неопластическая пролиферация (лейкемии - «кровяные» опухоли) подрывает - острым и внезапным образом (острые лейкемии) или медленным и постепенным (хронические лейкемии) - нормальный баланс и функциональность клеток крови с последствиями часто драматично для здоровья пациента.
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - это миелопролиферативный синдром, характеризующийся пролиферацией и прогрессирующим накоплением гранулоцитарных клеток на медуллярном уровне.
Заболевание происходит из-за аномальной трансформации мультипотентных гемопоэтических стволовых клеток, которые сохраняют первоначальную способность пролиферировать и дифференцироваться, но только в направлении линии лейкоцитов. Таким образом, клональная популяция незрелых гранулоцитов накапливается в костном мозге и крови вследствие чрезмерной экспансии клонов, что также может влиять на другие клеточные серии, такие как те, которые предназначены для производства мегакариоцитов (тромбоцитов), моноцитов и иногда даже лимфоцитов. Первоначально лейкозные клетки сохраняют часть способности созревать и продуцировать «нормальные» клетки крови, что отчасти объясняет менее агрессивное течение ХМЛ по сравнению с острыми лейкозами. Кроме того, при хроническом миелоидном лейкозе нормальные стволовые клетки не исчезают полностью и могут вновь появиться после подавления фармакологической терапией лейкозного клона.
Короче. Миелопролиферативные синдромы.
Миелопролиферативные синдромы - это опухолевые заболевания кроветворной системы, характеризующиеся измененной продукцией зрелых или незрелых клеток миелоидных линий (грануломоноцитарных, тромбоцитарных, эритроцитарных). Эти новообразования можно разделить на острые, подострые и хронические : это различие относится к течению и продолжительности заболевания.
В частности, все хронические миелопролиферативные синдромы связаны с изменениями в костном мозге и имеют тенденцию к развитию на поздних стадиях до острых (например, хронический миелолейкоз, если его не лечить, должен развиваться в среднем через 5 лет при остром лейкозе ).
причины
Причина патологии заключается в клональной аномалии миелоидной стволовой клетки. Хронический миелоидный лейкоз является одним из первых заболеваний, при котором можно было определить специфическое хромосомное изменение как запускающий фактор: Филадельфийскую хромосому, по названию города, в котором она была обнаружена и описана в 1960 году. Это изменение не является наследственным, поэтому оно не является наследственным. подарок от рождения и приобретается на протяжении всей жизни.
Первый эпизод, который помогает определить начало эволюции опухоли, неясен, но события, которые способствуют прогрессированию заболевания, были обнаружены и определены:
- Развивается ненормальная хромосома: Филадельфийская хромосома.
Клетки человека обычно содержат 23 пары хромосом, структурных единиц, в которых организована ДНК, которая содержит инструкции (гены), которые контролируют клетки в нашем организме.
У пациентов с хроническим миелоидным лейкозом хромосомы клеток крови обмениваются сегментами генома взаимно через процесс, называемый транслокацией; в частности, фрагмент, который отделяется от хромосомы 9, прикрепляется к сломанной части хромосомы 22, тогда как фрагмент, который отделяется от хромосомы 22, располагается на сломанной части хромосомы 9. Таким образом, происходит сбалансированная транслокация с участием концов длинных плеч хромосом 9 и 22 с образованием:
- меньшая хромосома 22, чем у здоровых людей (называемая филадельфийской хромосомой )
- хромосома 9, которая удлинена.
- Аномальная хромосома создает новый ген.
Основные понятия: разрыв 9-й хромосомы происходит на уровне гена, называемого «ABL» (Абельсон). Взрыв на хромосоме 22 вместо этого включает ген "BCR" ("область кластера точки останова").
ABL, который подвергается мутации из-за разрыва, связывается с оставшейся частью гена BCR на хромосоме 22; из этого слияния происходит аномальный ген, называемый "BCR / ABL".
Углубление: реципрокная транслокация, которая создает филадельфийскую хромосому, включает протоонкоген c-ABL (Abelson, ген, способный стать онкогеном после того, как претерпел изменение), который удаляется из хромосомы 9 и вставляется в хромосому 22, в соответствие гена BCR (область кластера точки останова): это событие соответствует созданию аномального слитого гена BCR / ABL (в его новом сайте ABL слит с геном BCR), который транскрибируется с образованием белка тирозинкиназы, способного к мощно стимулировать пролиферацию клеток и уменьшить апоптоз.
- Новый ген способствует клональной пролиферации опухолевых клеток.
Основные понятия: слитый ген BCR-ABL индуцирует выработку аномального белка, который вмешивается в процесс трансформации стволовой клетки из нормальной в лейкозную.
Углубление: проблема в том, что продукт транслокации образует ген BCR-ABL, который действует как онкоген, поэтому он способен определить доминирующую модальность трансформации опухоли, кодирующей белок (p210) с высокой тирозинкиназной активностью, что делает бласты (недифференцированные клетки, которые в основном содержат аномальную филадельфийскую хромосому) "бессмертными".
Активность киназы вызывает пролиферативное преимущество, которое соответствует клональному расстройству: основным результатом является гиперплазия миелоидных предшественников в костном мозге, в то время как мы наблюдаем экзальтацию в периферической крови зрелых элементов ряда нейтрофильных гранулоцитов и их предшественники, увеличение количества эозинофилов, моноцитов и базофилов.
эпидемиология
Хронический миелоидный лейкоз является наиболее частым из миелопролиферативных синдромов: он составляет около 15-20% от всех лейкозов у взрослых, с частотой 1-2 случая на 100 000 человек в год.
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но оно редко встречается у людей в возрасте до 10 лет, и только в 10% случаев участвуют субъекты в возрасте от 5 до 20 лет. Средний возраст на момент постановки диагноза 45-55 лет. Хронический миелолейкоз может встречаться у обоих полов, хотя у мужчин он встречается несколько чаще, чем у женщин.
симптомы
В начале хронический миелолейкоз может быть абсолютно бессимптомным. Большинство пациентов испытывают постепенное снижение общих условий.
Симптомы, если они присутствуют, носят общий характер и имеют скромную форму и могут зависеть от экспансии гранулоцитов и тромбоцитов, почти исключительно связанных с увеличением объема в селезенке (обратите внимание, что все хронические миелопролиферативные заболевания характеризуются спленомегалией) или вызвано анемизацией. В большинстве случаев диагноз является случайным: перед простым рутинным анализом крови, который представляет лейкоцитоз или аномальные значения гемоглобина или тромбоцитов, можно заподозрить наличие хронического миелоидного лейкоза. В 85% случаев заболевание диагностируется в хронической фазе.
Клинические признаки, которые можно найти:
- Наличие филадельфийской хромосомы;
- Восстановленная лейкоцитарная щелочная фосфатаза;
- Потеря веса;
- Лихорадка;
- Повышенная восприимчивость к инфекциям из-за снижения активности лейкоцитов;
- Ночные поты;
- Артралгия (боль, поражающая сустав и окружающие его ткани);
- Гиперурикемия (патологическое накопление мочевой кислоты в крови);
- Боли в животе в правом подреберье при инфаркте селезенки;
- Боли в костях при интенсивной медуллярной пролиферации (особенно в поздних фазах патологии).
Отрицательные прогностические критерии
- Пожилой возраст;
- Повышенный лейкоцитоз, так как он указывает на большую опухолевую массу;
- спленомегалия;
- Блокирование симптомов созревания клеток костного мозга и увеличения пролиферации (ускоренная фаза);
- Увеличение периферических бластов, увеличение анемизации, тромбоцитопения, лихорадка, боль в костях, увеличение базофилов и эозинофилов.
Основные клинические особенности хронической миелоидной лейкемии | ||
кровоизлияние | + + | ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ |
тромбоз | - |
|
лихорадка | + | |
Боли в костях | + | |
гипертония | - | |
спленомегалия | 95% | |
Этапы болезни
Время между биологическим началом заболевания и его клиническим проявлением может варьироваться от месяцев до нескольких лет. Фактически в естественном клиническом течении хронического миелоидного лейкоза можно выделить четыре фазы, которые относятся к агрессивности заболевания: начальная фаза, хроническая фаза, ускоренная фаза и бластный криз. Врач определяет стадию, измеряя процент заболевших клеток на здоровые, в крови или в костном мозге. Более высокий процент патологических клеток характеризует наиболее поздние стадии новообразования.
Стадии хронического миелоидного лейкоза:
- Начальная фаза: бессимптомная. Лейкоцитоз является скромным и присутствие филадельфийской хромосомы не превышает 20%.
- Хроническая фаза (занимает около 3-5 лет): как правило, именно эта фаза дает наилучший ответ на лечение. Качество жизни в целом хорошее, и мы являемся свидетелями клональной экспансии лейкозной популяции, которая все еще способна нормально дифференцироваться.
- Ускоренная фаза : она представляет собой промежуточную стадию, на которой мы видим прогрессирование заболевания: лейкозная клетка теряет способность к созреванию и происходит уменьшение до исчезновения нормальных стволовых клеток, а также помощь в распространении специфических хромосомных и молекулярных аномалий дополнительный.
- Кризисный взрыв . Болезнь явно развивается при остром миелопролиферативном синдроме с накоплением трансформированных бластов, блокированных на ранней стадии дифференцировки и в результате дальнейших хромосомных изменений, таких как вторая Филадельфийская хромосома, трисомия хромосомы 8, изохромосома 17 и другие изменения нагрузки хромосом 1, 3, 19, 20 и 21.
