всеобщность
Трансплантация костного мозга, также называемая трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, представляет собой терапевтическое лечение, при котором больной костный мозг заменяется другим здоровым, чтобы восстановить нормальное производство клеток крови.
Процедура очень сложна и, для того, чтобы ее можно было выполнить, требует различных условий: среди них - хорошее состояние здоровья пациента (несмотря на болезнь, которая его поражает) и неосуществимость любого другого альтернативного вмешательства.
Рисунок: кроветворение, начиная с тотипотентных стволовых клеток. Из них происходят различные типы стволовых клеток, в том числе кроветворные. Гемопоэтические стволовые клетки обладают даром непрерывного размножения и выбора, становиться ли они эритроцитами, лейкоцитами или тромбоцитами. С сайта: www.liceotorricelli.it
Риски, связанные с процедурой, многочисленны и ни в коем случае ничтожно малы. Поэтому, прежде чем приступить к пересадке костного мозга, хорошо убедиться, что есть все идеальные условия для его осуществления.
Краткое напоминание о том, что такое костный мозг и как он работает
Костный мозг - это мягкая ткань, присутствующая во внутренней полости некоторых костей (бедренная кость, плечевая кость, позвонки и т. Д.)
Его работа заключается в производстве клеток крови, а именно эритроцитов (эритроцитов), лейкоцитов (лейкоцитов) и тромбоцитов (тромбоцитов). Этот процесс созревания называется кроветворением (или кроветворением ) и начинается с определенных клеток, называемых гемопоэтическими стволовыми клетками . Последние являются настоящими клетками-предшественниками, способными непрерывно размножаться и встречать разные судьбы.
- Эритроциты : они переносят кислород к тканям и органам организма.
- Белые кровяные клетки : они являются частью иммунной системы и защищают организм от патогенных микроорганизмов и от того, что может вам навредить.
- Тромбоциты : они являются одними из основных действующих лиц коагуляции.
Что такое трансплантация костного мозга
Трансплантация костного мозга, также известная как трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, является медицинской процедурой, посредством которой поврежденный костный мозг заменяется другим здоровым костным мозгом от здорового донора.
Почему мы практикуем?
Трансплантация костного мозга используется для лечения всех тех патологических состояний или заболеваний, которые повреждают костный мозг, до такой степени, что он не может производить функционирующие клетки крови.
Классическими ситуациями, которые могут потребовать выполнения пересадки костного мозга, являются:
- Апластическая анемия
- лейкемия
- Неходжкинская лимфома
- Генетические заболевания крови или иммунной системы
С введением здорового костного мозга он предназначен для восстановления нормального кроветворения и восстановления функции клеток крови.
Что произойдет, если:
- Эритроциты отсутствуют, циркулирующая кровь бедна кислородом, поэтому человек чувствует себя усталым, а его органы обречены на медленное ухудшение.
- Белые кровяные клетки отсутствуют, риск инфекций резко возрастает.
- Тромбоциты отсутствуют, это увеличивает легкость, с которой идет к кровотечению и гематоме.
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Непрерывный обмен эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, осуществляемый костным мозгом, позволяет человеку вести здоровый образ жизни. И наоборот, костный мозг, неспособный выполнять эту функцию, вызывает патологическое состояние, называемое апластической анемией .
лейкоз
Лейкемия - это опухоль лейкоцитов, которые неконтролируемо размножаются и больше не выполняют свою защитную функцию. Кроме того, их количество внутри кровеносных сосудов становится настолько высоким, что препятствует тому, чтобы эритроциты и тромбоциты оставались на нормальном количественном уровне (анемия и тромбоцитопения).
Существуют разные виды лейкемии:
- Острый лимфобластный лейкоз
- Острый миелоидный лейкоз
- Хронический лимфолейкоз
- Хронический миелолейкоз
ЛИМФОМА НЕХОДЖКИНА
Неходжкинская лимфома также является лейкоцитарной опухолью, но, в отличие от лейкозов (которые распространяются в кровотоке), она влияет на лимфатическую систему .
Лимфатическая система представляет собой совокупность сосудов и органов ( лимфатических узлов ), распространенных по всему организму, которые защищают организм от инфекций и посторонних агентов.
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
Некоторые заболевания крови, такие как серповидноклеточная анемия или талассемия, и иммунная система, такие как примитивные иммунодефициты, могут быть вызваны генетической мутацией ДНК, присутствующей с рождения.
Пересадка кандидатов
Какому пациенту лучше всего получить пересадку?
Вышеуказанные патологические состояния не всегда решаются с помощью трансплантации костного мозга. Фактически, поскольку последнее является лечением, не свободным от рисков и осложнений, для его практического применения должны присутствовать определенные условия.
- Пациент, которому нужна пересадка, должен быть в порядке, несмотря на болезнь, которая его поражает (например, те, кто, страдая от рака, находятся в фазе ремиссии).
- У пациента есть брат или сестра, которые могут выступать в качестве донора костного мозга. Как будет видно позже, члены одной семьи (или кровные родственники) обладают очень похожей медуллярной тканью, поэтому риск отторжения меньше.
- Заболевание, которое поражает пациента, не отреагировало положительно ни на одно альтернативное и менее опасное лечение, чем трансплантация костного мозга.
- Соотношение риска и выгоды благоприятствует последнему.
HLA TYPES
Что дает понять, что ткани и органы двух разных людей похожи? Как определить идеального донора костного мозга?
В тканях и органах каждого из нас есть генетический знак, эквивалентный значку, называемый HLA (от английского антигена лейкоцитов человека ). Этот HLA обычно чрезвычайно отличается от человека к человеку, но в некоторых случаях он может быть очень похожим. Когда есть сходство между HLA, мы говорим о совместимости . Совместимость HLA является одним из условий, необходимых для успешной трансплантации органов.
Поэтому идеальные доноры костного мозга должны иметь в клетках своих органов и тканей имплантат HLA, совместимый с имплантатом реципиента.
В каких людях легче найти совместимость с HLA?
Кровные родственники, особенно братья и сестры, вероятно, имеют схожую HLA, если не равную.
Чтобы быть уверенным, достаточно выполнить специальные тесты для двух братьев (здоровых и больных) и сравнить полученный HLA.
ЗАПРОС КОСТНОГО МОЗГА
Кто является единственным ребенком или не имеет братьев и сестер с совместимым HLA, может подать заявку только на костный мозг, присоединившись к списку ожидания . В этом случае костный мозг может поступить от любого человека с аналогичным HLA и регулярно зарегистрированного в реестре доноров .
Ожидание, к сожалению, может длиться даже годы, с более чем драматическими последствиями для запрашивающего пациента.
МОЖЕТ ЛИ ВСЕ СДЕЛАТЬ ДОЗОРОВ КОСТНОГО МОЗГА
Для регистрации в реестре доноров необходимо:
- Быть не моложе 18 лет по юридическим причинам и не более 40 лет по медицинским показаниям. Доноров можно вызывать до достижения ими возраста 55 лет.
- Весят более 50 кг
- Наслаждайтесь здоровьем и не страдайте никакими инфекционными заболеваниями
Подготовка и процедура
Трансплантация костного мозга - очень длительная процедура, которую можно разделить на 5 этапов (или этапов). В хронологическом порядке:
- Физикальное обследование пациента
- Сбор (или взятие) костного мозга для трансплантации
- кондиционирование
- Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
- Период восстановления (или исцеления)
ФИЗИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Чтобы пересадка костного мозга была успешной, важно, чтобы пациент был здоров, несмотря на болезнь, которая его поражает.
Поэтому при тщательном физическом осмотре анализируются наиболее важные внутренние органы, такие как сердце, печень и легкие: состояние их здоровья дает врачу всю полезную информацию, чтобы узнать, как весь организм будет реагировать на лекарства для организма. фаза кондиционирования.
Два особых случая, когда физическое обследование очень важно:
В случае инфекций . После пересадки пациент подвергается инфекциям, так как он должен принимать иммунодепрессанты, чтобы уменьшить реакцию иммунной системы и, следовательно, возможность отторжения. По этой причине знание того, страдает ли пациент от инфекционного заболевания до трансплантации, имеет важное значение.
В случае опухолевых патологий . В этом случае выполняется биопсия, т.е. сбор и анализ образца опухолевых клеток. Если исследование показывает, что новообразование находится в стадии ремиссии, тогда можно приступить к пересадке и надеяться на успех последней; наоборот, если новообразование все еще находится в острой фазе, трансплантация не рекомендуется, потому что он может не иметь никакого действительного результата.
КОЛЛЕКЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА
Если физическое обследование дало положительный ответ, приступить к сбору костного мозга для трансплантации.
Это может происходить двумя способами: классическим методом или недавно введенным методом.
- Классический метод (или донорство традиционного костного мозга) . Он состоит из прямого сбора через шприц костного мозга на уровне гребней подвздошной кости. Донор подвергается общей анестезии, и вмешательство длится около 45 минут. Содержание удаленного костного мозга варьируется в зависимости от возраста; однако, как правило, это около одного литра. После сбора донор находится под наблюдением не менее 24 часов, и ему рекомендуется отдохнуть в течение следующих 4-5 дней. Единственные опасности и нежелательные последствия процедуры связаны с общей анестезией и болевыми ощущениями, возникающими на уровне области отбора проб. Это широко применяемый метод среди молодых доноров.
- Нетрадиционный метод (или донорство гемопоэтических стволовых клеток из периферической крови) . За 5 дней до донорства костного мозга донор подвергается фармакологическому лечению, которое способствует выработке гемопоэтических стволовых клеток и их прохождению в циркулирующую кровь. По истечении необходимого времени эта кровь берется из руки, пропускается через специальный аппарат, который отделяет стволовые клетки от остальной крови и собирает их отдельно, и сразу же вводится в донора через другую руку. Это процедура, которая длится около 4 часов (она проводится в дневном стационаре) и с минимальными побочными эффектами (головная боль, боль в костях и т. Д.), Которая применяется на практике, особенно среди взрослых доноров. Если дозы взятых гематопоэтических стволовых клеток недостаточны для трансплантации, второй образец следует взять через 6 дней.
Из-за чрезвычайной трудности в нахождении костного мозга, подходящего для каждого пациента, была разработана альтернативная стратегия трансплантации, так называемая аллогенная, при которой костный мозг исходит от другого человека. Это аутологичный трансплантат, выполнение которого требует, чтобы костный мозг был взят непосредственно у пациента, подлежащего лечению.
Примечание: для полного описания того, что такое аллогенная трансплантация и аутологичная трансплантация, см. Подраздел, посвященный фактической процедуре трансплантации.
КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ
Фаза кондиционирования, по сути, является подготовительной фазой для фактической трансплантации.
Он состоит из фармакологического лечения, химиотерапевтического и / или радиотерапевтического, направленного на достижение трех различных целей:
- Уничтожить костный мозг пациента, чтобы освободить место для вставки нового
- Уничтожить все опухолевые клетки, присутствующие в костном мозге, которые могут повлиять на хорошее выполнение трансплантата (примечание: эта цель действительна, если в начале нарушений костного мозга имеется новообразование)
- Ограничьте реакцию иммунной системы, чтобы уменьшить вероятность отторжения.
Кондиционирование обычно длится от 4 до 7 дней и требует от пациента пребывания в больнице.
Некоторые побочные эффекты кондиционирующей химиотерапии:- тошнота
- рвота
- понос
- Потеря аппетита
- Буккальные язвы
- утомление
- Кожная сыпь
- Выпадение волос
- Заболевания легких
- Печеночные расстройства
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМАТОПОЭЕТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
Операция по пересадке должна быть выполнена через один или два дня после фазы кондиционирования.
Стволовые кроветворные клетки, как бы они ни брались, вводятся пациенту через большую вену, которая течет к сердцу (например, подключичная вена ). Это выбрано в качестве точки инъекции, из соображений практичности.
Весь процесс может длиться от полутора до нескольких часов, в зависимости от состояния пациента и костного мозга.
Трансплантация сама по себе не является болезненной.
Аутологичные и аллогенные трансплантаты описаны ниже; что отличает эти два метода, как и ожидалось, это исключительно происхождение гемопоэтических стволовых клеток.
- Аутологичная трансплантация . Костный мозг поступает непосредственно от пациента для трансплантации. Эта процедура позволяет избежать длительного времени ожидания и всех рисков, связанных с совместимостью, так как она вводит вещество, которое уже принадлежит пациенту.
Чтобы выполнить эту процедуру, необходимо, чтобы костный мозг все еще функционировал или мог быть сделан так. Например, в случаях лейкемии, однажды принятая, она подвергается циклам радиотерапии и химиотерапии, чтобы очистить ее от присутствующих раковых клеток.
Преимущества: сокращает время ожидания костного мозга; абсолютная совместимость; риск минимального отклонения.
Недостатки: при раке необходимо, чтобы опухоль находилась в стадии ремиссии, иначе химиотерапия и / или лучевая терапия имеют ограниченный эффект.
Возрастное ограничение: 60-70 лет.
- Аллогенная трансплантация . Мы продолжаем аллогенную трансплантацию или удаление костного мозга у другого человека, когда пациент не подходит для аутологичной трансплантации. Согласно англосаксонской статистике, только в 30% случаев у больных есть совместимая сестра или брат, а в оставшихся 70% они должны зарегистрироваться в списке ожидания. Процедура вывода может быть как классической, так и нетрадиционной.
Преимущества: костный мозг исходит от здорового человека.
Недостатки: длительное время ожидания (если нет совместимых братьев) и риск отказа.
Возрастное ограничение: 55 лет.
ПЕРИОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ (ИЛИ ИСЦЕЛЕНИЯ)
Рисунок: пример аллогенной трансплантации костного мозга. В этом случае удаление здорового костного мозга проводят на уровне гребней подвздошной кости, используя традиционный метод. С сайта drug.com
В период выздоровления предусматривается госпитализация на несколько месяцев (в исключительных случаях даже более трех).
В первые 15-30 дней происходит трансплантация или первое производство новым костным мозгом эффективных клеток крови.
В течение этого времени пациент регулярно получает переливания крови; он должен храниться изолированным от любого возможного источника инфекционных агентов и, наконец, подвергаться лечению на основе антибиотиков, поскольку в нем очень мало лейкоцитов (это эффекты химиотерапии).
После укоренения необходимо начать лечение на основе иммунодепрессантов (а иногда и кортикостероидов ), которые продолжают поддерживать низкую иммунную защиту (лейкоциты и т. Д.), Чтобы предотвратить возможность отторжения костного мозга.
Часто задаваемые вопросы о периоде госпитализации:
Как долго пациент подвергается риску заражения?
В течение одного или двух лет, в зависимости от того, как пациент реагирует на пересадку.
Нужны ли пациенту пищевые добавки сразу после операции?
Да, возможно, его необходимо питать через назогастральный зонд, чтобы гарантировать ему все основные питательные вещества, которые ему необходимы в этой деликатной фазе лечения.
Может ли пациент получать визиты, когда он находится в больнице?
Да, свидания с родственниками разрешены при условии, что они принимают все необходимые меры предосторожности: в действительности, риск того, что посетитель по неосторожности принесет с собой патогенные микроорганизмы, высок.
риски
Трансплантация костного мозга - рискованное и несложное терапевтическое лечение. Вот почему, прежде чем приступить к его выполнению, полезно проинформировать пациента обо всех возможных последствиях, которые он может иметь.
Основные опасности состоят из:
- Отказ от трансплантированного костного мозга, также называемый болезнью трансплантата против хозяина
- Рецидивирующие инфекции
ПРОЗРАЧНАЯ БОЛЕЗНЬ ПРОТИВ ГОСТИ И ОТКАЗА
Отторжение или агрессия иммунной системы против нового трансплантированного костного мозга, безусловно, является наиболее серьезным осложнением всего лечения.
Это может быть двух типов:
- Пересадка болезни против острого типа хозяина . Обычно он развивается в первые три месяца после операции и вызывает высокую температуру (38 ° C), диарею, спазмы желудка, желтуху и красные пятна на руках, ногах и лице (кожная сыпь).
- Пересадка болезни против хронического типа хозяина . Таким образом, он определяется, когда его болезни длятся годами и появляются, как правило, спустя несколько месяцев (как минимум три) вмешательства. Наиболее частыми жалобами являются зуд, закаливание кожи, ксеростомия, сухость глаз и выпадение волос.
Когда заболевание трансплантата против хозяина становится очень серьезным, оно может изменить функции печени (то есть печени) и легких, что имеет серьезные последствия для пересаженного пациента.
Единственное лекарство, применяемое во избежание отторжения, представлено, как уже было сказано несколько раз, фармакологическим лечением на основе иммунодепрессантов и кортикостероидов.
ИНФЕКЦИИ
Высокий риск заражения инфекциями связан с лечением для предотвращения отторжения.
Наиболее опасными инфекциями являются легочные инфекции ( пневмония ).
КОГДА МЕНЬШИЕ ОПАСНОСТИ?
Опасности уменьшаются, если:
- Пациент молодой. Исследования показали, что трансплантация костного мозга у молодых людей более успешна, чем у пожилых людей.
- Донором является брат или сестра.
- Пациент здоров, несмотря на патологию, которая его поражает.
результаты
Наилучшие результаты достигаются, когда все основные требования, описанные и необходимые для осуществления лечения, выполнены. Несмотря на это, кому-то все еще трудно предсказать последствия пересадки костного мозга, поскольку каждый пациент сам по себе.
