Необратимая кома Г. Бертелли

всеобщность

Необратимая кома - это состояние глубокой бессознательности, характеризующееся окончательной остановкой всех функций мозга и ствола мозга ( смерть мозга ).

К сожалению, пациента нельзя разбудить, но его можно «искусственно» поддерживать в живых.

На самом деле диагностические исследования показывают, что кровь больше не поступает в мозг, хотя сердечная деятельность сохраняется.

Наиболее частые причины необратимой комы:

• Длительная остановка сердечно-сосудистой системы (из-за недостатка кислорода в тканях, геморрагического шока, интоксикации и т. Д.);
• Травма головы ;
• Сильный инсульт .

Необратимая кома включает потерю вегетативных функций, что проявляется в отсутствии реакции на сильные внешние стрессы, такие как болевые (ноцицептивные) или акустические раздражители, неспособность дышать автономно, падение артериального давления и снижение температуры тела ( гипотермия ).

Об окончательном прекращении активности мозга свидетельствуют две плоские электроэнцефалограммы (ЭЭГ), расположенные с интервалом в несколько часов. Это состояние соответствует во всех отношениях смерти пациента. По юридическим причинам диагноз необратимой комы включает тщательное наблюдение нескольких часов комиссией врачей-специалистов, которые используют все клинические данные и инструментальную поддержку, чтобы выяснить любые минимальные и теоретические сомнения.

После того, как врачи установили эту ситуацию, нет возможности разбудить пациента. В этом случае донорство органов может быть рассмотрено.

какие

Необратимая кома - это состояние смерти мозга (или смерти мозга) с постоянной сердечной деятельностью. Это состояние совпадает с последней стадией (или степенью), более тяжелой и глубже, чем кома; по этой причине необратимая кома также называется " комой четвертой степени " или " комой четвертой степени ".

Знаете ли вы, что ...

Кома - понимаемая как общее состояние глубокой и длительной бессознательности - не является признаком смерти мозга, то есть необратимого прекращения всех функций мозга, но может развиваться в этом состоянии.

Необратимая кома соответствует наиболее глубокому состоянию комы и характеризуется полным исчезновением признаков мозговой активности, отсутствием рефлексов и неавтономного дыхания . Человек не знает о себе, об окружающей среде и о тех стимулах, которые из нее происходят. Однако при этом патологическом состоянии сердцебиение продолжает сохраняться.

Следовательно, необратимая кома является несколько искусственной ситуацией: пациент нуждается в механическом дыхании, которое без интенсивной терапии не может длиться более нескольких минут.

Каковы степени глубины комы?

Прежде чем углубляться в характеристики необратимой комы, необходимо суммировать различные степени глубины комы, чтобы лучше понять различные изменения состояния сознания.

В зависимости от областей мозга, вовлеченных в повреждение, кома подразделяется на 4 стадии тяжести ; каждому из них соответствуют конкретные характеристики, которые делают его предметом переговоров или нет.

Этим разным степеням соответствует глубина состояния бессознательности, то есть:

• 1-я степень комы (или первая стадия) : это легкая кома. Субъект находится в состоянии покоя: он не может сохранять бдительность, но он способен реагировать, даже с трудом, на словесные и болезненные раздражители, исходящие извне. Кома первой степени обратима;
• 2-я степень (или вторая стадия) кома : это более глубокое состояние, чем предыдущее. Субъект не реагирует на словесные раздражители, но сохраняет способность реагировать на болезненные раздражители. Зрачковые и роговичные рефлексы теряются, так же как и способность удерживать сфинктеры (следовательно, существует картина недержания мочи). Также в этом случае кома обратима, хотя время пробуждения дольше;
• Кома 3-й степени (или третья стадия) : это глубокая кома, при которой полностью отсутствует реакция на внешние раздражители. Пациент может испытывать: повышение температуры тела (гипертермия), учащение пульса (тахикардия) и значительные изменения частоты дыхания. Кома третьей степени может развиться в смерть мозга или быть обратимой, хотя со значительными последствиями;
• 4-я степень комы (или четвертая стадия) : это наиболее серьезное и глубокое состояние бессознательного состояния; соответствует состоянию необратимой комы или смерти мозга. Ни один пациент, который удовлетворяет критериям последней степени коматозного статуса, не может выздороветь.

причины

Необратимая кома является результатом дисфункции обоих полушарий головного мозга или повреждения восходящей ретикулярной формации (также известной как «восходящая активирующая ретикулярная система»), это комплекс нейронов, специализирующихся на контроле состояния бодрствования и ритма циркадный, который находится в стволе мозга). Другими словами, это состояние зависит от изменения тех областей, которые отвечают за поддержание состояния сознания : пациент в необратимой коме не насторожен и не осознает.

Причиной необратимой комы могут быть разные причины, структурные (например, повышенное внутричерепное давление и церебральная ишемия), а не (как в случае токсических нарушений или метаболических дисбалансов). Это состояние также может зависеть от примитивного поражения головного мозга (неврологические заболевания) или от ряда экстракраниальных патологий (например, проблемы с обменом веществ, дыхательная недостаточность и т. Д.).

Наиболее распространенные причины необратимой комы включают в себя:

• Длительная остановка сердечно-сосудистой системы независимо от ее происхождения:
  • Недостаток кислорода в тканях;
  • Интоксикация (злоупотребление алкоголем, барбитуратами, опиатами или нарколептиками);
  • Инфаркт головного мозга, мозжечка или ствола мозга;
  • Геморрагический шок.
• Травма головы :
  • Сотрясение мозга;
  • Внутричерепные кровоизлияния вследствие воздействия;
  • Формирование церебральных гематом (экстрадуральных, субдуральных или интрацеребральных).
• Сильный удар :
  • Кровоизлияние в мозг;
  • Церебральная ишемия.

Кроме того, необратимая кома может возникнуть в результате состояний, которые вызывают широко распространенные эффекты (таких как гипогликемия, гипоксия, уремия и передозировка) или очаговых состояний (более редкий случай; одностороннее очаговое поражение полушария может изменить сознание, если контралатеральное полушарие уже скомпрометировано).

Другими причинами необратимой комы являются:

• Инфекции и их осложнения (например, менингит, энцефалит, абсцесс мозга и т. Д.);
• Сосудистые заболевания (например, субарахноидальное кровоизлияние, энцефалопатия, венозный тромбоз и васкулит);
• Опухоли головного мозга;
• Серьезные изменения терморегуляции (переохлаждение или, наоборот, гипертермия);
• Эпилепсия (эпилептическая кома);
• Нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, лимбический энцефалит и болезнь Крейцфельдта-Якоба).

Необратимая кома также может зависеть от метаболических причин, таких как:

• Гипергликемия (гликемическая кома);
• Гипоксия мозга (вторичная, например, отравление угарным газом);
• Изменения кислотно-щелочного баланса;
• Почечная или печеночная недостаточность;
• Эндокринные нарушения (поджелудочная железа, щитовидная железа, надпочечники, гипофиз и др.).

Симптомы и осложнения

Необратимая кома, также называемая депассе, представляет собой длительную потерю сознания, от которой субъект не может быть пробужден. Смерть наступает из-за того, что черепно-мозговая травма настолько серьезна и обширна, что вызывает недостаточность и гибель мозга.

Пациент лежит неподвижно с закрытыми глазами и находится в состоянии невосприимчивости к команде или к сильным внешним стрессам, независимо от того, какой стимул применяется (болезненный, яркий или акустический).

На самом деле необратимая кома проявляется потерей вегетативных функций ; это включает в себя:

• Неспособность дышать самостоятельно;
• Падение артериального давления;
• Снижение температуры тела (переохлаждение).

При необратимой коме циркуляция крови поддерживается в функции только для сохранения жизнеспособности органа (или органов), предназначенного для удаления, с согласия членов семьи.

Кома, смерть мозга и вегетативное состояние

• Вегетативное состояние - это утрата функций полушарий головного мозга, а значит, совести и жизни взаимоотношений, но оно сопровождается приемлемой автономностью дыхания и всех автоматических функций организма. В отличие от хронического вегетативного состояния четвертая стадия комы необратима и характеризуется прекращением всей мозговой деятельности ( церебральная недостаточность ).
• Смерть мозга не представляет собой эволюцию комы, но представляет собой другое, необратимое состояние: это указывает на то, что человек больше не способен автономно управлять жизненными функциями.

диагностика

Необратимая кома является очень сложным состоянием, оценка которого включает в себя несколько медицинских дисциплин, а именно: неврология, внутренняя медицина, кардиология и судебная медицина.

Диагноз необратимой комы основан на свидетельстве некоторых клинических признаков, таких как:

• Отсутствие состояния бдительности и совести (состояние комы);
• Отсутствие роговичного рефлекса (зрачковая арефлексия);
• Отсутствие спонтанного дыхания (апноэ);
• Отсутствие реакций на раздражители (отсутствие стволовых рефлексов).

Врач должен удостовериться в отсутствии факторов, способных повлиять на общую клиническую картину, поэтому он должен удостовериться, что субъект в коме не находится в состоянии переохлаждения (понижения температуры тела ниже нормального значения 37 ° C) или пострадавшего интоксикация веществами или наркотиками, которые угнетают нервную систему. Другими условиями, которые необходимо исключить до объявления необратимой комы, являются системная гипотензия и наличие сопутствующих эндокринно-метаболических патологий, которые могут изменить неврологическую картину (гипогликемическая кома, печеночная энцефалопатия и т. Д.).

Отсутствие мозгового кровотока

В случае необратимой комы диагностические изображения, такие как компьютерная осевая томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), показывают, что кровь больше не поступает в мозг.

Отсутствие церебральной электрической активности

При необратимой коме электроэнцефалограмма остается плоской в ​​течение длительного времени, несмотря на прерывание седативного введения.

Необратимая кома: шкала Глазго

Для определения уровня сознания используется специальная шкала, называемая шкалой комы Глазго, которая основана на оценке 3 параметров:

• Словесный ответ / умение выразить себя;
• Умение открывать глаза;
• Моторный ответ.

Для каждого из этих параметров предоставляется оценка от 1 до 5. Таким образом, сумма может находиться в интервале от 15 (значение, указывающее полное состояние сознания и бдительности) до 3 (минимальная оценка, индекс глубокой комы).

Скорее декрет смерти мозга

Процедура диагностики для определения состояния необратимой комы сформулирована и подчиняется очень четким указаниям (Указ Министерства здравоохранения от 11.04.2008, опубликованный в Официальном журнале № 136).

Управление здравоохранения больницы, по просьбе врача отделения или отделения неотложной помощи, которое лечит пациента, созывает комиссию, состоящую из 3 врачей:

• Невролог (или, альтернативно, профессиональный специалист по электроэнцефалографии, такой как нейрофизиолог или нейрохирург);
• Специалист по анестезии и реаниматологии ;
• Судмедэксперт (анатомо-патолог или врач Департамента здравоохранения), которому поручено поручить правильное выполнение процедуры.

Перед этими специалистами стоит задача наблюдения за пациентом в течение 6 часов (взрослые и дети старше 5 лет), чтобы определить наличие 3 параметров, необходимых для объявления состояния необратимой комы, т.е. :

1. Потеря сознания и бдительности, сопровождающаяся потерей рефлексов ствола головного мозга и потерей автономного дыхания;
2. Отсутствие мозговой активности, выявляемое по электроэнцефалограмме (ЭЭГ);
3. Отсутствие мозгового кровотока, обнаруженное с помощью ангиографии черепа, церебральной ангиографии, церебральной сцинтиграфии или транскраниального допплера.

Созванный совет врачей обязан провести два опроса по описанным параметрам: один в начале 6 часов наблюдения и один в конце.

Если эти критерии соблюдены, существует дважды подтвержденная и юридически обоснованная проверка диагноза смерти мозга.

Внимание! Диагноз необратимой комы позволяет прервать медицинское обслуживание человека. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перепутать процессуальную процедуру, направленную на определение состояния необратимой комы с эвтаназией . При коме четвертой степени больше не существует способа восстановления функций мозга, необратимого нарушения, состояния, которое уменьшает саму смерть.

лечение

Как предполагает термин «необратимый», с последней стадии восстановление комы невозможно, и, к сожалению, нет никаких полезных вмешательств для восстановления жизненно важных функций. Другими словами, диагноз необратимой комы эквивалентен смерти человека .

Что происходит после диагностики необратимой комы

1. Необратимая кома: кардиореспираторная поддерживающая подвеска

После того, как диагноз необратимой комы был подтвержден, все сердечно-респираторные поддерживающие обработки приостановлены.

Во время апноэ у пациента при необратимой коме могут возникать спинномозговые моторные рефлексы (явление Лазаря); Эти движения включают опистотонус (гиперэкстензия и спастичность головы и позвоночника), вращение шеи, жесткость ног и сгибание верхних конечностей.

Прекращение дыхательной поддержки приводит к терминальным аритмиям; Окончательная остановка сердца у пациента при необратимой коме наступает через несколько часов или несколько дней.

2. Необратимая кома: донорство органов

После того, как процедурная процедура, направленная на определение состояния необратимой комы, была завершена, можно рассмотреть возможность пожертвования органов при условии согласия членов семьи и, если позволяют общие условия (т.е. если субъект является хорошим кандидатом на возраст или нет серьезных сопутствующих заболеваний).

В этом случае пациент в необратимой коме может быть искусственно поддержан «живым» с помощью реанимационного оборудования, пока донорство органов не будет удалено, в соответствии с Руководством Национального центра трансплантологии.