всеобщность
Нейтропения - это уменьшение количества нейтрофильных гранулоцитов, циркулирующих в крови. Если серьезное, это условие увеличивает восприимчивость к инфекции.
Существуют также формы нейтропении с семейным характером (связаны с генетическими изменениями) и идиопатическими (причина которых неизвестна).
Нейтропения обычно остается бессимптомной до развития инфекционного состояния. В результате проявления могут варьироваться, но лихорадка всегда присутствует во время самых серьезных инфекций.
Диагноз ставится путем оценки показателей крови по формуле лейкоцитов; однако также важно определить основную причину, чтобы исправить ситуацию, где это возможно, и установить наиболее подходящее лечение.
При наличии выраженной нейтропении необходимо немедленно начать эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действия.
Лечение может также включать введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) и принятие мер поддержки.
Что такое нейтрофилы?
Нейтрофилы составляют 50-80% популяции лейкоцитов (набор лейкоцитов, присутствующих в крови).
В физиологических условиях эти иммунные клетки играют решающую роль в защитных механизмах организма от посторонних агентов, особенно инфекционных.
Нейтрофилы способны управлять фагоцитозом, то есть они поглощают и переваривают микроорганизмы и аномальные частицы, присутствующие в крови и тканях. Их функции прекрасно связаны и интегрированы с функциями системы моноцитов-макрофагов и лимфоцитов.
Кровь взрослого субъекта обычно содержит от 3000 до 7000 нейтрофилов на микролитр. Органом, который производит эти клетки, является костный мозг, где стволовые клетки пролиферируют и дифференцируются в морфологически узнаваемые элементы, такие как миелобласты. В результате ряда процессов созревания они становятся гранулоцитами (определяемыми таким образом по наличию в их цитоплазме везикул, содержащих ферментативные комплексы, организованные в хорошо заметные гранулы).
Вновь образованные нейтрофилы циркулируют в крови в течение 7-10 часов, чтобы мигрировать в ткани, где они живут всего несколько дней.
Риск инфекций
Минимальное значение нейтрофильных гранулоцитов, считающихся нормальными, составляет 1500 на микролитр крови (1, 5 х 109 / л).
Тяжесть нейтропении напрямую связана с относительным риском инфекций, который тем больше, чем больше число нейтрофилов на микролитр приближается к нулю.
В любом случае нейтропения зависит от абсолютного количества нейтрофилов, определяемого путем умножения общего количества лейкоцитов на процентное содержание нейтрофилов и их предшественников.
На основании рассчитанного таким образом значения можно подразделить нейтропении на:
- Легкий (нейтрофилы = от 1000 до 1500 / микролитр крови);
- Умеренный (нейтрофилы = от 500 до 1000 / микролитр);
- Серьезный (нейтрофилы <500 / микролитр);
Когда количество снижается до значений ниже 500 / микролитр, эндогенная микробная флора (например, присутствующая в полости рта или на уровне кишечника) может вызывать инфекции.
Если значение нейтрофилов падает выше 200 / микролитр, воспалительный ответ может быть неэффективным или отсутствовать.
Самая крайняя форма нейтропении называется агранулоцитоз .
причины
Нейтропения может зависеть от следующих физиопатологических механизмов:
- Дефект продукции нейтрофильных гранулоцитов : это может быть выражением дефицита питательных веществ (например, витамина В12) или неопластической ориентации гемопоэтических стволовых клеток (например, миелодисплазия и острый лейкоз).
Кроме того, отсутствие или снижение продукции нейтрофилов может быть следствием генетических изменений (как это происходит в контексте различных врожденных синдромов), повреждения стволовых клеток (медуллярная аплазия) или замены кроветворной ткани опухолевыми клетками ( например, лимфопролиферативные заболевания или солидные опухоли).
- Неправильное распределение : это может произойти из-за чрезмерного захвата в селезенке циркулирующих нейтрофилов; Типичным примером является гиперспленизм, характерный для хронических заболеваний печени.
- Снижение выживаемости из-за увеличения разрушения или увеличения использования : маргинализация в тканях и секвестрация нейтрофилов распознают генезис различных видов (например, лекарственные препараты, вирусные инфекции, идиопатические, аутоиммунные заболевания и т. Д.).
Острая и хроническая нейтропения
Нейтропения может быть короткой или длительной.
- Острая нейтропения возникает в течение нескольких часов или нескольких дней; эта форма развивается в основном тогда, когда использование нейтрофилов происходит быстро и их производство отсутствует.
- Хроническая нейтропения длится месяцами или годами и, как правило, является результатом снижения продукции или чрезмерного секвестрации нейтрофилов селезенки.
классификация
Нейтропения можно разделить на:
- Нейтропения вследствие внутренних дефектов миелоидных клеток или их предшественников;
- Нейтропения от приобретенных причин (то есть из-за внешних факторов для предшественников миелоидных клеток).
Классификация нейтропении | |
Нейтропения от внутренних дефектов |
|
Приобретенная нейтропения |
|
Нейтропения от внутренних дефектов
Нейтропения от внутренних дефектов миелоидных клеток или их предшественников является редкой формой, но при наличии наиболее распространенные причины включают в себя:
- Идиопатическая хроническая нейтропения : гетерогенная группа редких и малоизвестных расстройств с участием миелоидно-ориентированных стволовых клеток.
- Врожденная нейтропения : включает в себя различные гематологические нарушения, присутствующие с рождения, в основном из-за дефектов, затрагивающих стволовые клетки и которые могут возникать с постоянной гранулоцитопенией (например, тяжелой врожденной нейтропенией) или циклически.
Тяжелая врожденная нейтропения (или синдром Костмана) является генетическим заболеванием, характеризующимся остановкой созревания в костном мозге ряда гранулоцитов на стадии промиелоцитов. Это приводит к абсолютному количеству нейтрофилов менее 200 единиц на микролитр. Синдром Костманна связан с мутацией нескольких генов, включая ELA2, который кодирует нейтрофильную эластазу (фермент, высвобождаемый нейтрофилами во время воспалительного процесса).
Семейная циклическая нейтропения является редким врожденным гранулоцитопоэтическим расстройством, обычно передаваемым с аутосомно-доминантным паттерном, при котором эпизоды нейтропении наблюдаются с регулярными интервалами приблизительно в 21 день.
Нейтропения также может возникать в результате недостаточности костного мозга из-за редких синдромов (например, гипоплазия хряща волос, врожденный дискератоз, гликогеноз типа IB и синдром Швахмана-Даймонда).
Нейтропения также является важным аспектом миелодисплазии и апластической анемии и может также присутствовать при дисгаммаглобулинемии и пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
Приобретенные нейтропении
Приобретенная нейтропения может быть результатом множества причин; к наиболее частым относятся: употребление наркотиков, инфекции и инфильтративные процессы в костном мозге.
Постинфекционная нейтропения
Инфекции, которые вызывают нейтропению, чаще всего вирусные, в частности, ветряную оспу, краснуху, корь, мононуклеоз, грипп, цитомегаловирус, болезнь Кавасаки и гепатит А, В и С.
Механизмы могут нарушать выработку, распределение или выживание (вызывая иммуноопосредованное разрушение или быстрое использование) нейтрофилов. Кроме того, вирусы могут вызывать образование антител и вызывать хроническую иммунную нейтропению.
Другими инфекциями, которые могут вызвать умеренное снижение циркулирующих нейтрофилов, являются инфекции, вызванные золотистым стафилококком, бруцеллезом, туляремией, риккетсиозом и туберкулезом.
Лекарственная нейтропения
Индуцированный наркотиками является одной из наиболее частых форм нейтропении.
Некоторые лекарства могут снизить выработку или увеличить разрушение нейтрофилов путем прямого ингибирования и / или антител, опосредованных предшественниками костного мозга или периферическими гранулоцитами. Некоторые лекарства также могут вызывать реакции гиперчувствительности.
В некоторых случаях нейтропения может зависеть от дозы, особенно когда установлены терапевтические протоколы, которые подавляют активность костного мозга.
Среди лекарственных препаратов, которые могут вызвать нейтропения падения antiblastici (антрациклины и циклофосфамид метотрексат, этопозид), антибиотики (пеницилламин, cafalosporine и хлорамфеникол) антиаритмические (амиодарон, прокаинамид и токаинида), противоэпилептические средства (карбамазепин и phenylhydantoin), фенотиазины (хлорпромазин и промазин) и ACE ингибиторы (каптоприл и эналаприл).
Нейтропения вследствие инфильтрации костного мозга
Инфильтрация костного мозга лейкемией, миеломой, лимфомой или солидными метастатическими опухолями (такими как опухоли молочной железы или предстательной железы) может поставить под угрозу выработку нейтрофилов.
Аутоиммунная нейтропения
Аутоиммунные нейтропении могут быть острыми, хроническими или эпизодическими. Они могут зависеть от продукции антител против циркулирующих нейтрофилов или их предшественников.
У большинства пациентов с этой формой нейтропении имеется аутоиммунное или лимфопролиферативное заболевание (например, SLE и синдром Фелти).
Другие причины
- Нейтропения из-за неэффективной продукции костного мозга может возникать при анемии, вызванной витамином B12 или дефицитом фолата.
- Алкоголь может способствовать нейтропении путем ингибирования реакции нейтрофилов продолговатого мозга при некоторых инфекциях.
- Нейтропения может наблюдаться в связи с кетоацидозом у лиц с гипергликемией.
- Вторичная по какой-либо причине гиперспленизм может привести к скромной нейтропении.
симптомы
Сама нейтропения не вызывает никаких симптомов, но увеличивает риск и тяжесть заражения инфекциями, особенно бактериальными и грибковыми инфекциями; эта предрасположенность тесно связана с причинами, степенью и продолжительностью состояния.
Лихорадка часто является единственным признаком продолжающейся инфекции.
Пациент с нейтропенией может страдать от отита, тонзиллита, фарингита, стоматита, гингивита, перианального воспаления, колита, синусита, паронихии и кожной сыпи. Эти инфекционные осложнения часто опасны для субъектов с нарушенной иммунной системой, так как может развиться тяжелая смертельная быстро развивающаяся септицемия.
Целостность кожи и слизистых оболочек, сосудистой сети тканей и состояние питания пациента также влияют на риск инфекций; наиболее распространенными бактериями являются коагулазонегативные стафилококки и золотистый стафилококк .
Пациенты с длительной нейтропенией после трансплантации костного мозга или химиотерапии и субъекты, получающие высокие дозы кортикостероидов, более подвержены грибковым инфекциям.
диагностика
Клиническая картина допускает исходную диагностическую направленность: нейтропения следует заподозрить у субъектов с частыми, тяжелыми или нетипичными инфекциями, особенно если они считаются подверженными риску (например, пациенты, получающие цитотоксические препараты).
Подтверждение дает анализ крови с формулой лейкоцитов (или эмограммой), простым анализом крови, который позволяет определить процентное содержание различных типов клеток лейкоцитов (лейкоцитов), присутствующих в мазке периферической крови.
Обычно диагноз нейтропении возникает, когда абсолютное количество нейтрофильных гранулоцитов составляет менее 1500 на микролитр крови (1, 5 × 109 / л). Наблюдение за мазком периферической крови также позволяет провести первую патогенетическую классификацию, которая затем будет углублена путем гистологического и цитологического исследования костного мозга.
Чтобы проверить наличие инфекции, лабораторные исследования должны быть выполнены быстро. Для оценки необходимы посев крови, анализ мочи и визуализация (рентгенография грудной клетки, компьютерная томография придаточных пазух носа и живота и т. Д.).
Впоследствии, механизм и причина нейтропении должны быть определены, чтобы установить наиболее подходящее лечение. Анамнез предназначен для определения потребления лекарств и возможного воздействия токсинов. С другой стороны, физическое обследование должно оценить наличие спленомегалии и признаков других оккультных расстройств (например, артрит или лимфаденопатия).
Исследование образца аспирата костного мозга или биопсии костного мозга позволяет установить, вызвана ли нейтропения снижением выработки или является ли она вторичной по отношению к усиленному разрушению или использованию гранулоцитов. Цитогенетический анализ и иммунофенотипические исследования гемопоэтического пуповины также могут помочь определить конкретную причину (например, апластическая анемия, миелофиброз и лейкоз).
Выбор дальнейших исследований определяется продолжительностью и тяжестью нейтропении и результатами физического обследования.
лечение
При наличии тяжелой нейтропении необходимо своевременное назначение эмпирической антибиотикотерапии широкого спектра действия. Следует добавить противогрибковую терапию (например, азолы, эхинокандины или полиены), если лихорадка сохраняется через 4 дня после применения режима антибиотиков.
Затем лечение должно быть адаптировано на основании результатов культур и антибиограммы из-за риска отбора устойчивых микроорганизмов.
Антибиотик / противогрибковая терапия может быть связана с использованием миелоидных факторов роста - таких как G-CSF (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) или GM-CSF (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) - которые способствуют дифференцировке предшественники нейтрофилов и активируют мобилизацию в костном мозге стволовых клеток.
Иногда витамины, иммуноглобулины, иммунодепрессанты, кортикостероиды и гранулоцитарные переливания могут использоваться для воздействия на выработку, распределение и разрушение нейтрофилов.
