Плевральная жидкость

Определение плевральной жидкости

Плевральная жидкость определяется как жидкость, помещенная между двумя серозными листами, которые составляют плевру, этот двойной слой соединительной ткани, выполняющий функцию поддержки и покрытия легких. Для стимулирования дыхания необходимо достаточное количество плевральной жидкости: действуя как смазка, эта жидкость гарантирует поток двух серозных листов.

Плевральная жидкость должна составлять не более 10-20 мл: поддержание количества, равного тому, которое фактически сообщается, предотвращает коллапс легкого. Это ничтожное количество плевральной жидкости непрерывно фильтруется и реабсорбируется между сосудистым отделом и отделом для носа: если направление потока ориентировано наружу капилляров, то в направлении плевральной жидкости мы говорим о фильтрации, тогда как когда поток является прямым от плеврального пространства к капиллярам мы говорим о рассасывании.

Некоторые патологии могут способствовать накоплению жидкости в плевральной полости: в подобных ситуациях анализ плевральной жидкости имеет важное значение для выявления причины, вызывающей ее. Химико-физическое, микробиологическое и морфологическое исследование плевральной жидкости очень полезно для отслеживания окончательного диагноза, исключающего или подтверждающего клиническое подозрение, сформулированное предварительными тестами.

Формирование и реабсорбция

Производство плевральной жидкости, как и всех жидкостей, находящихся между сосудистой и экстравазальной сторонами, в значительной степени обусловлено законом Старлинга. Этот закон описывает роль гидростатического давления и онкотического давления в движении жидкости (плевральной жидкости) через капиллярные мембраны.

1. Гидростатическое давление способствует фильтрации, поэтому утечка жидкости из капилляров в плевральную полость; это давление зависит от ускорения силы тяжести в крови, налагаемой сердцем, и от проходимости сосудов, так что чем больше артериальное давление и тем выше гидростатическое давление, и наоборот. Как показано на рисунке, гидростатическое давление преобладает на уровне артериального конца капилляров.
2. Коллоидосмотическое (или просто онкотическое) давление белков плазмы притягивает жидкость внутрь капилляров, поэтому способствует реабсорбции плевральной жидкости. Когда концентрация белка в крови увеличивается, онкотическое давление и количество резорбции увеличиваются; наоборот, в крови с низким содержанием белка онкотическое давление низкое, а реабсорбция ниже → большее количество жидкости накапливается в плевральной полости, как это происходит при серьезных заболеваниях печени с пониженным синтезом белков плазмы в печени.

   Важно подчеркнуть, что онкотическое давление белков плазмы всегда выше, чем у белков плевральной жидкости, присутствующих в явно более низких концентрациях. Как показано на рисунке, онкотическое давление преобладает на уровне венозного конца капилляров.

В физиологических условиях сущность двух процессов (гидростатического и онкотического) сбалансирована → нет изменений плевральной жидкости

Легочный кровоток, который орошает висцеральную плевру, обладает онкотическим давлением, идентичным таковому общего кровообращения, но в его капиллярах гидростатическое давление значительно ниже, по оценкам, примерно на 20 см меньше воды.

• В висцеральной плевре плевральная жидкость имеет тенденцию вытягиваться из плевральной полости к капиллярам: по этой причине преобладают силы возврата жидкости в сторону внутрисосудистого компартмента.

Тонкое переплетение между силами реабсорбции и фильтрации в сочетании с проницаемостью капиллярной стенки, общей поверхности двух плевральных мембран и коэффициентом фильтрации гарантирует баланс между продукцией и реабсорбцией жидкостей, заключенных в плевральной полости.

Нарушение баланса этих сил может привести к тому, что все механизмы регулирования и контроля станут бесполезными. Повышение гидростатического давления, связанное с уменьшением онкотического давления и давления внутри плеврального пространства, может способствовать развитию серьезных заболеваний, таких как выпот в плевральной полости.

Закон Старлинга

Закон Старлинга Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]

Q → расход жидкости [мл / мин]

K → константа фильтрации (константа пропорциональности) [мл / мин мм рт.ст.]

Pi → гидростатическое давление [мм рт. Ст.]

π (pi) → онкотическое давление [мм рт.ст.]

σ (сигма) → коэффициент отражения (полезно для оценки способности стенки капилляра противостоять потоку белков по отношению к воде)

[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → чистое давление фильтрации

Общие положения и типы

Образец плевральной жидкости отбирают аспирацией, используя специальную иглу, вставленную непосредственно в грудную полость (торацентез).

Что касается электролитов, состав плевральной жидкости очень похож на состав плазмы, но, в отличие от последнего, он содержит более низкую концентрацию белков (<1, 5 г / дл).

В физиологических условиях в плевральной полости создается давление ниже атмосферного, поэтому оно отрицательное (соответствует -5 см H ₂ O). Эта разность давлений необходима, чтобы способствовать адгезии между двумя серозными мембранами плевры: таким образом, предотвращается коллапс легкого.

Обычно содержание глюкозы в плевральной жидкости сходно с содержанием крови. Концентрация глюкозы может снижаться при наличии ревматоидного артрита, СКВ (системной красной волчанки), эмпиемы, новообразований и туберкулезного плеврита.

Также значения pH плевральной жидкости очень похожи на значения в крови (pH ≈ 7). Если это значение значительно снижается, диагноз туберкулез, гемоторакс, ревматоидный артрит, новообразования, эмпиема или разрыв пищевода весьма вероятен. В противном случае плевральная жидкость приобретает черты транссудата.

Амилаза плевральной жидкости повышена в случае распространения опухоли, разрыва пищевода и выпота плевры, связанных с панкреатитом.

В 70% случаев плевральная жидкость имеет цитринно-желтый цвет. Цветовая вариация может быть синонимом патологии на месте:

• Наличие крови в плевральной жидкости (красноватые оттенки в образце взятой жидкости) может быть симптомом легочного инфаркта, туберкулеза и тромбоэмболии легочной артерии. Это клиническое состояние известно как гемоторакс.
• Молочная плевральная жидкость относится к наличию килограмма в плевральной полости (хилоторакс). Подобное состояние может быть вызвано новообразованиями, травмой, хирургическим вмешательством или любым разрывом грудного протока. Псевдохилоторакс (богатый лецитинами-глобулинами), по-видимому, чаще ассоциируется с туберкулезом и ревматоидным артритом.
• Гнойный аспект плевральной жидкости приобретает еще одно патологическое значение: мы говорим о легочной эмпиеме, выраженности туберкулеза, субфренальных абсцессах или бактериальных инфекциях в целом. В этом случае плевральная жидкость богата нейтрофильными гранулоцитами.
• Когда плевральная жидкость становится зеленоватой или оранжевой, очень вероятно присутствие большого количества холестерина.

Анализ плевральной жидкости дает представление о возможной патологии, которая поражает пациента: в этом отношении проводится различие между экссудативной и транссудативной плевральной жидкостью.

Экссудативная плевральная жидкость

определения:

• Экссудат представляет собой жидкость переменной консистенции, которая образуется при острых воспалительных процессах различного типа, накапливаясь в тканевых промежутках или в серозных полостях (плевра, брюшина, перикард).
• транссудат не образуется в результате воспалительных процессов и как таковой не содержит белков и клеток; вместо этого оно возникает из-за увеличения венозного давления (следовательно, капиллярного) при отсутствии повышенной проницаемости сосудов.

Эссудаты могут быть выражением как флогистических процессов плевры, так и новообразований. Плевральный экссудат имеет высокое содержание белка (> 3 г / дл) и плотность, как правило, выше, чем 1, 016-1, 018.

Экссудативная плевральная жидкость богата лимфоцитами, моноцитами, нейтрофилами и гранулоцитами; эти воспалительные клетки являются выражением типичных выпот бактериальных инфекций, видов, поддерживаемых Staphylococcus aureus, Klebsiella и другими грамотрицательными бактериями (типичными для эмпиемы). Обнаружение экссудативной плевральной жидкости требует дифференциальной диагностики. Наиболее частыми причинами экссудативного плеврального выпота являются ревматоидный артрит, рак, легочная эмболия, красная волчанка, пневмония, травма и рак.

Экссудативная плевральная жидкость

Соотношение протеин плевральная жидкость / белок плазмы> 0, 5

Белки LP> 3 г / дл

ЛДГ в плевральной жидкости / ЛДГ плазмы> 0, 6

ЛДГ плевральная жидкость> 200 МЕ (или в любом случае больше, чем 2/3 по сравнению с верхним пределом контрольного диапазона для сывороточного ЛДГ)

рН 7, 3-7, 45

Транссудативная плевральная жидкость

Плевральная жидкость трансляционного типа является результатом повышения гидростатического давления в капиллярах, связанного с уменьшением онкотического. В подобных ситуациях плевры здоровы. Обнаружение транссудативной плевральной жидкости часто является выражением цирроза, застойной сердечной недостаточности, нефротического синдрома и легочной эмболии, состояний, связанных с уменьшением белков плазмы (↓ онкотического давления) и / или повышением артериального давления (↑ гидростатическое давление). PH транссудативной плевральной жидкости обычно составляет от 7, 4 до 7, 55.

Дифференциальный диагноз между экссудатом и транссудатом можно получить, измеряя белки и ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке.