всеобщность
Множественная миелома - это злокачественная опухоль, которая поражает определенные клетки иммунной системы, создавая повреждения для различных органов и тканей. Обычно он развивается у людей старше 50 лет и часто сопровождается болью, переломами и разрушением кости.
Множественная миелома диагностируется с помощью анализов крови и костного мозга, электрофореза белка в моче и рентгенологических исследований. Ремиссия при заболевании может быть вызвана с помощью стероидов, химиотерапии, ингибиторов протеасом, иммуномодулирующих препаратов (таких как талидомид или леналидомид) и трансплантации стволовых клеток.
причины
Причины, которые вызывают множественную миелому, частично неизвестны. Из медицинской статистики было обнаружено, что заболеваемость увеличивается у субъектов, подвергающихся воздействию ионизирующего излучения или конкретных химических веществ (нефтепродуктов и других углеводородов, растворителей, пестицидов, асбеста и т. Д.). Семейные генетические факторы, повторная антигенная стимуляция и вирусные агенты также могут участвовать в этиологии множественной миеломы.
симптомы
Чтобы узнать больше: симптомы множественной миеломы
Множественная миелома встречается в основном в пожилом возрасте (старше 50 лет). Признаки и симптомы могут сильно различаться от человека к человеку, так как заболевание может поражать многие органы. В начале состояние может не вызывать никаких симптомов. По мере прогрессирования заболевания могут возникать симптомы, связанные с инфильтрацией органов плазматических клеток и избыточной продукцией моноклональных иммуноглобулинов:
- Боли в костях. Боль в костях затрагивает почти 70% пациентов с множественной миеломой и является наиболее распространенным симптомом. Он в основном расположен в позвоночнике, тазу, ребрах, длинных костях и черепе. Первоначальная симптоматика является «псевдоревматической», в то время как острая и постоянная локализованная боль может указывать на патологический перелом кости. Поражение позвонков может привести к сдавлению спинного мозга. При множественной миеломе повреждение кости является вторичным по отношению к появлению поражений «литического» типа и остеопении, связанной с пролиферацией клеток миеломатозной плазмы в медуллярной полости. Клетки множественной миеломы, на самом деле, продуцируют различные факторы (собранные в OAF, активирующий фактор остеокластов), которые позволяют остеокластам ускорять разрушение костной ткани путем реабсорбции. Поскольку остеобласты («производители кости») не подвергаются тому же пролиферативному стимулу, костная масса постепенно уменьшается. Это изменяет структуру ткани, делая кости хрупкими и склонными к переломам, остеопорозу и раздавливанию (позвонки). С радиологической точки зрения перестройка кости очевидна из-за появления «перфорированных» пятен, которые совпадают с областями, в которых остеоконденсация отсутствует. Увеличение костных поражений также может увеличить выброс кальция в кровь (гиперкальциемия).
- Гиперкальциемия . Высокий уровень кальция в крови влияет на нервную функцию и вызывает чрезмерную жажду, тошноту, запор, потерю аппетита и спутанность сознания. Гиперкальциемия обусловлена инфильтрацией злокачественных клеток в кости.
- Почечная недостаточность. Несколько факторов влияют на функцию почек. Высокие уровни аномальных иммуноглобулинов, «монклональные аномалии (белки?‹ M) », могут вызывать поражения канальцев после их отложения в клубочках (протеинурия Бенса-Джонса). Повышенная резорбция кости приводит к гиперкальциемии и вызывает нефрокальциноз, что способствует почечной недостаточности. Другие причины включают гиперурикемическую нефропатию (от отложения мочевой кислоты), местную инфильтрацию опухолевых клеток, рецидивирующие инфекции (пиелонефрит) и амилоидоз.
- Анемия. При множественной миеломе дефицит эритроцитов является следствием неспособности производить "здоровые" клетки крови в пользу опухолевых клонов в костном мозге. Анемия может привести к астении, общей слабости и затрудненному дыханию.
Эти четыре проблемы, общие для множественной миеломы, часто обозначаются аббревиатурой CRAB, которая относится к уровням кальция, почечной недостаточности, анемии и повреждения костей → C = кальций (повышенный), R = почечная недостаточность, A = анемия, B = костные поражения
Другие признаки и симптомы множественной миеломы могут включать в себя:
- Инфекции : уменьшение лейкоцитов (лейкопения) приводит к иммунодефициту, следовательно, к снижению устойчивости к инфекциям. Они могут быть различной клинической тяжести (пневмония, синусит, инфекции кожи, мочевого пузыря или почек) и представляют основную причину смерти пациентов с множественной миеломой. Период наибольшего риска возникновения инфекций включает начальные месяцы после начала химиотерапии.
- Изменения гемостаза : отсутствие тромбоцитов (тромбоцитопения) вызывает изменения в процессе коагуляции, который проявляется с заметной тенденцией к кровотечению. В целом период полураспада тромбоцитов уменьшается, а взаимодействие с эндотелием сосудов изменяется. Другие нарушения гемостаза возникают в результате снижения фибринолиза.
- Синдром гипервязкости : в некоторых случаях множественной миеломы наблюдается увеличение величины плазматической вязкости, которая вызывает геморрагические симптомы, неврологические нарушения и коронарную ишемию.
- Неврологические расстройства : неврологические проявления, связанные с множественной миеломой, неоднородны. Появление невритических болей и слабости или онемения в конечностях являются наиболее распространенными симптомами. Наконец, могут быть корешковые боли и сдавление спинного мозга из-за вовлечения позвонков или туннельный синдром запястья и другие невропатии, вызванные инфильтрацией амилоидных отложений на уровне периферических нервов.
диагностика
Врач может обнаружить признаки множественной миеломы с помощью анализов крови и мочи, проводимых во время обычного медицинского осмотра. Если пациент не имеет симптомов, эти лабораторные анализы можно регулярно повторять, чтобы контролировать развитие заболевания и определить наилучшее время для начала лечения. Участие органов является важным диагностическим критерием множественной миеломы.
Лабораторные испытания
Во многих случаях анализ крови определяет наличие анемии (Hb <10 г / дл). Мазок периферической крови показывает наслоенные эритроциты (эритроциты), следствие повышенной вязкости плазмы. Часто сосуществуют нейтропения и тромбоцитопения, которые усугубляются в терминальных фазах заболевания.
Электрофорез сывороточных белков способен продемонстрировать присутствие парапротеинов, продуцируемых опухолевым клоном: подозрение на миелому основано, если полоса (пик) соответствует электрофоретическому профилю, с компонентом М> 30 г / л. Другим распространенным открытием является протеинурия Бенс-Джонса, характеризующаяся наличием в моче парапротеинов, состоящих из легких цепей моноклонального типа. Количественные измерения компонента М необходимы для установления диагноза множественной миеломы и мониторинга заболевания. Анализы крови устанавливают повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и приводят к изменениям уровня кальция (повышенный у людей с прогрессирующей множественной миеломой), альбумина (низкие уровни коррелируют с прогрессирующей миеломой), мочевой кислоты (урицемия) и креатинина (увеличение из-за снижения функции почек). Ваш врач может также выполнить другие анализы, чтобы проверить наличие бета-2-микроглобулина, другого белка, вырабатываемого плазматическими клетками миеломы. Это может быть полезным показателем при постановке пациента: высокие уровни указывают на более распространенное заболевание и худший прогноз.
Методы визуализации
Рентгенологическое исследование показывает поражение скелета. Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем стандартная рентгенография, при обнаружении литических поражений и способна определить наличие перестроек кости на ранней стадии.
Обследование костного мозга
Исследование костного мозга показывает многочисленные плазматические клетки: диагностическое требование для определения множественной миеломы состоит в том, что количество опухолевых клонов превышает 10%. Часть образца также тестируется для оценки наличия характерных изменений кариотипа с помощью обычной цитогенетики или использования флуоресцентных методов гибридизации in situ (FISH). Хромосомные аномалии, наиболее часто обнаруживаемые при множественной миеломе, включают хромосомы 1, 3, 5, 11, 13 и 14. В частности, моносомия 13-й хромосомы коррелирует с уменьшенной выживаемостью, связанной с высоким уровнем пролиферации и лекарственной устойчивости.
Постановка и прогноз
Диагностические исследования могут подтвердить клиническую картину множественной миеломы. Кроме того, результаты этих тестов позволяют врачу классифицировать заболевание на стадии 1, 2 или 3. У людей с миеломой стадии 3 есть один или несколько признаков прогрессирующего заболевания, включая большее количество опухолевых клонов и почечную недостаточность. Кроме того, результаты биопсии костного мозга позволяют врачу определить общий профиль риска пациента и разработать лучший план лечения.
| Постановка множественной миеломы (по Дюри-Салмону) | ||
| Клиническая стадия | параметры | Опухолевая масса (количество клеток) |
| 1 этап | Все следующее:
| <0, 5x1012 / м2 |
| Этап 2 | Ни один из критериев I и III стадии | 0, 5-1, 2x1012 / м2 |
| Этап 3 | Одно или несколько из следующего:
| > 1, 2x1012 / м2 |
Стадии 1, 2 и 3 системы стадирования Дюри-Сэлмона могут быть далее подразделены на А или В, в зависимости от креатинина сыворотки:
- A: креатининемия <2 мг / дл (<177 ммоль / л)
- B: креатинин сыворотки> 2 мг / дл (> 177 микромоль / л)
Недавно была предложена другая система стадирования, называемая Международной системой стадирования множественной миеломы .
Международный прогностический индекс для миеломы (опубликован Международной системой стадирования - 2005) | ||
стадион | критерии | Средняя выживаемость (месяцы) |
| 62 | |
II | h42-микроглобулин <3, 5 мг / л и альбумин <3, 5 г / дл или β2-микроглобулин 3, 5-5, 5 мг / л независимо от сывороточного альбумина | 44 |
III | β2-микроглобулин ≥ 5, 5 мг / л | 29 |
лечение
Чтобы узнать больше: Лекарства для лечения множественной миеломы
Лечение множественной миеломы направлено на терапию, которая уменьшает клональную популяцию. Если болезнь полностью бессимптомная, лечение ограничивается клиническим наблюдением. При наличии симптомов лечение может помочь облегчить боль, контролировать осложнения, стабилизировать состояние и замедлить прогрессирование опухоли.
Терапия первой линии
В последние годы высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (аутотрансплантат) стала наиболее подходящим вариантом лечения для пациентов в возрасте до 65 лет. Перед трансплантацией проводится начальный цикл индукционной химиотерапии, способный уменьшить опухолевую массу. Наиболее часто используемые схемы включают введение талидомида (+ дексаметазон), бортезомиба и леналидомида (+ дексаметазон). Лечение высокими дозами химиотерапии и поддержки стволовых клеток (аутотрансплантация) не лечит, но может продлить общую выживаемость и определить полную ремиссию. Аллогенная трансплантация стволовых клеток, то есть от здорового человека больному пациенту, представляет собой потенциальное лекарство, но доступна только для небольшого процента клинических случаев. Пациенты старше 65 лет и со значительным сопутствующим заболеванием часто не могут переносить трансплантацию стволовых клеток. Для этих людей стандартное лечение часто включает химиотерапию мелфаланом (в течение 4-7 дней), связанным с преднизоном (5-10 дней), в циклах, повторяемых каждые 6 недель, после чего следует период отдыха. У некоторых пациентов может быть полезна связь этого протокола с новыми схемами лечения, которые включают, например, введение бортезомиба. Этот препарат представляет собой ингибитор протеасомы (мультибелковый комплекс, присутствующий во всех клетках), который обеспечивает полные клинические реакции у пациентов с рефрактерным или быстро прогрессирующим заболеванием. Механизм действия бортезомиба основан на индукции апоптоза в опухолевых клетках, блокирующего действие протеосом. Значительный клинический ответ обнаруживается примерно в 50% случаев.
Поддерживающая терапия
В дополнение к прямому лечению множественной миеломы, бисфосфонаты (например, памидронат или золедроновая кислота) регулярно вводят для контроля литических поражений и предотвращения переломов костей. Переливание крови на основе эритроцитов и эритропоэтин полезны для коррекции симптомов, связанных с анемией, в то время как введение концентратов тромбоцитов может предотвратить кровотечение, вызванное тромбоцитопенией. Стероиды и бисфосфонаты также играют важную роль в лечении гиперкальциемических кризов, в то время как антибиотики помогают при лечении инфекций.
